Suicidi e salute mentale in carcere, una prospettiva bioetica

Introduco un tema così complesso e scottante proponendo due diversi punti di osservazione, dal basso e dall’alto.  Come osservatorio “dal basso”, scelgo la voce di operatori/operatrici del carcere, di diversa funzione, provenienti da un istituto penitenziario del centro Italia (con i quali ho avuto un incontro di recente). Gli operatori e i volontari/e mi comunicano l’ allarme per il repentino aumento dei suicidi (già oltre 20 suicidi dall’inizio del 2024 a livello nazionale) [1]. La loro idea è che i suicidi siano strettamente collegati alla (difficile) gestione della salute mentale in carcere, che peraltro si ripercuote negativamente sulla gestione generale della quotidianità nell’istituto. “Ora che non c’è più l’Opg, siamo noi in prima linea ”, mi dice – con una nota di rassegnazione – una giovane agente di polizia penitenziaria. Da notare: c’è anche chi (spesso i giornalisti ma non solo) invoca le Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza – Rems e chiede come mai non siano trasferiti lì i detenuti con sopravvenute e identificate patologie psichiatriche (i cosiddetti “rei folli”). Ognun sa – o dovrebbe sapere – che le Rems sono destinate alla cura delle sole persone dichiarate “incapaci di intendere e volere al momento del fatto” e perciò prosciolte dal giudizio (i cosiddetti “folli rei”): colpite da misura di sicurezza, da “scontare” appunto nelle Rems [2]. L’invocazione e la confusione sono però significative e vi torneremo tra poco.

Come osservatorio “dall’alto”, scelgo di precisare la cornice bioetica della sospensione del diritto alla libertà di movimento (conseguente alla pena carceraria) nel rapporto gli altri diritti, di cui il detenuto mantiene la titolarità. Sulla carcerazione, il Comitato nazionale per la bioetica si è espresso con tre pareri: Il suicidio in carcere. Orientamenti bioetici (2010), La salute dentro le mura (2013), Salute mentale e assistenza psichiatrica in carcere (2019). Nel parere del 2013, che tratta del diritto alla salute della persona detenuta, segnalo il giudizio circa “la prigione come luogo di contraddizioni:  fra il principio della parità dei diritti dentro e fuori le mura (eccetto la libertà di movimento), e le esigenze di sicurezza che tendono a limitarli; fra le norme secondo cui le istituzioni devono garantire la salubrità degli ambienti di vita e gli standard igienico sanitari previsti dalla normativa vigente, e le reali condizioni di vita nelle celle sovraffollate; fra il significato della pena, basato sulla responsabilità individuale, e la concentrazione in carcere di un numero crescente di persone che appartengono agli strati più deprivati della popolazione; fra il deficit di salute di chi entra negli istituti penitenziari e un carcere che produce sofferenza e malattia” .

Queste contraddizioni danno conto della difficoltà ad affermare il principio costituzionale della parità di diritti altri dalla libertà di movimento fra liberi e reclusi. Se ne ha riprova guardando alla recente sentenza della Corte Costituzionale (10/2024), che ha riconosciuto il diritto alla affettività e sessualità in carcere dopo una battaglia di decenni. Già il citato parere Cnb del 2013 aveva auspicato una maggiore attenzione alla dimensione affettiva/sessuale delle persone ristrette e aveva sottolineato l’importanza che la persona detenuta potesse mantenere relazioni significative, in specie con i familiari. E ciò per tutelare la salute mentale, oltre che per favorire il reinserimento della condannata/o. Eppure, ci sono voluti altri dieci anni perché il diritto si concretizzasse: per di più non per iniziativa del legislatore ma per intervento della Suprema Corte, chiamata a pronunciarsi sulla violazione di un diritto costituzionalmente garantito.

Sarebbero necessari piani di azione per la salute mentale che affrontino le condizioni ambientali – materiali e relazionali – della quotidianità carceraria avendo l’occhio alla tenuta psicologica dei ristretti/e (ma anche degli operatori che vi lavorano).

Tutela della salute, al centro del conflitto

Precisata la cornice bioetica, è opportuno dipanare alcuni nodi cruciali. Le persone che entrano in carcere hanno maggiori problematiche psicologiche e psichiatriche rispetto alla popolazione generale: rappresentano perciò un gruppo ad alta vulnerabilità psicosociale. E insieme, sono costrette in un ambiente, la prigione, che come scrive il Cnb “produce sofferenza e malattia”. Dunque, in nessun altro luogo vale la raccomandazione di considerare l’assistenza psichiatrica come una parte dell’azione più vasta di tutela della salute mentale. Accanto a validi servizi psichiatrici, è necessario predisporre una robusta strategia in chiave preventiva, di intervento sul contesto, che cerchi di contenere la “produzione di sofferenza e malattia” del carcere. Sarebbero cioè necessari piani di azione per la salute mentale (a diversi livelli fino ai singoli istituti), che affrontino le condizioni ambientali – materiali e relazionali – della quotidianità carceraria avendo l’occhio alla tenuta psicologica dei ristretti/e (ma anche degli operatori che vi lavorano). Non a caso la Oms, nelle linee guida per la salute mentale in carcere, identifica come primo fattore protettivo la percezione da parte del detenuto di essere trattato “con rispetto”.

Non mi risulta che vi sia grande impegno dell’istituzione sanitaria in questa direzione e per diverse ragioni. In primis, perché la prevenzione primaria è in generale terreno poco praticato dal Servizio Sanitario Nazionale, orientato sostanzialmente alla cura e alla prevenzione secondaria. In carcere poi, parlare di prevenzione ambientale non avrebbe vita facile con l’amministrazione penitenziaria, che considera sua prerogativa organizzare la vita carceraria con particolare attenzione alla sicurezza. Ciò non toglie che l’istituzione sanitaria abbia come sua precipua missione quella di garantire il diritto alla salute dei detenuti, recuperando voce anche sulle condizioni di detenzione: spazi adeguati, igiene dei locali, tempi di socialità etc. Al fondo, la grande novità dell’ingresso del Servizio sanitario nazionale dentro il carcere consiste proprio in questo: affidare a una istituzione autonoma dall’amministrazione penitenziaria la gestione di un bene così importante come la salute. Con la consapevolezza che proprio in virtù di questa autonomia l’istituzione sanitaria si troverà a operare nel pieno del conflitto bioetico del “carcere delle contraddizioni”, fra diritto alla salute e sicurezza. Un conflitto che certo non può essere governato solo nel chiuso del carcere: occorre il coinvolgimento del tessuto sociale e delle istituzioni civili e politiche del territorio. In questo coinvolgimento, l’istituzione che tutela la salute ha un ruolo importante: affinché le mura del carcere diventino trasparenti, come si usa dire.

La sentenza della Corte costituzionale 99/2019 ha aperto la strada alla detenzione domiciliare “umanitaria” per i casi di grave infermità psichica, in strutture terapeutiche. Tuttavia, questa possibilità viene raramente utilizzata e c’è da chiedersi perché.

Quanto ai servizi di cura psichiatrica, l’altro terreno di impegno della sanità “dentro le mura”, i problemi non mancano. L’offerta di servizi psichiatrici in carcere è storicamente debole perché esisteva l’Opg come valvola di “scarico” dei detenuti con disturbo mentale (i già citati “rei folli”): che confluivano nell’Opg insieme ai “folli rei”. Oggi l’Opg non esiste più e le Rems sono destinate ai soli “folli rei”, come detto. Quando (a sproposito) si citano le Rems, in realtà si evoca un “luogo altro” dal carcere dove gestire i disturbi psichiatrici. Il che sarebbe oggi possibile: la sentenza della Corte costituzionale 99/2019 ha aperto la strada alla detenzione domiciliare “umanitaria” per i casi di grave infermità psichica, in strutture terapeutiche. Tuttavia, questa possibilità viene raramente utilizzata e c’è da chiedersi perché. Forse si pensa ancora a un contenitore di “scarico” di miserie indistinte, di natura mentale e sociale? Come il vecchio manicomio giudiziario insomma, magari più decentemente riverniciato, ma sempre finalizzato alla segregazione di un’umanità scomoda. Ho appena usato la parola “gestire” a proposito dei disturbi mentali in carcere. Sottolineo il termine, nella sua ambiguità e cerco di spiegarlo.

Un tempo in Opg finivano anche i soggetti senza problematiche psichiatriche gravi, ma che il carcere non voleva/riusciva a gestire. Oggi il problema ritorna, in termini differenti. Spesso infatti si manifesta un conflitto fra l’amministrazione carceraria e la istituzione sanitaria. La prima tende a etichettare gli “ingestibili” come “psichiatrici” [3], da destinare quindi alle Articolazioni salute mentale – Atsm sotto la stretta competenza e responsabilità del Dipartimento salute mentale.  Ma la sanità rivendica la sua autonomia e in genere prende in carico nella Atsm solo i soggetti con le diagnosi più gravi, restituendo “gli ingestibili” alla competenza dell’amministrazione [4]. 

Suicidi, al cuore del “carcere dei poveracci”

Vengo al dramma, a oggi inarrestabile, dei suicidi in carcere. Il rapporto dell’ex Garante nazionale delle persone private della libertà, Mauro Palma, contiene dati aggiornati all’aprile 2023, più uno studio, dal 2012 al 2022, sulle caratteristiche delle persone suicidatesi e dei contesti in cui è avvenuto l’evento.

Fra i dati più interessanti: la prevalenza della cosiddetta “detenzione sociale” (nel 2022, il 23% dei suicidi è rappresentato da persone senza fissa dimora). È insomma il ben noto “carcere dei poveracci”: che dunque andrebbe indagato a fondo, oltre la retorica ; la sovra-rappresentazione degli stranieri suicidi (degli 85 deceduti nel 2022, 49 sono italiani e 36 stranieri, il 42,3 %). Si noti che gli stranieri, oltre a costituire buona parte della detenzione sociale, sono i più penalizzati (per precarietà di domicilio e mancanza di lavoro o per sfruttamento) nel sistema premiale dei permessi di uscita dal carcere e di misure alternative.). Spesso non hanno supporto di famiglia e di affetti e hanno maggiori difficoltà di comunicazione telefonica con la famiglia quando è lontana; le pene residue basse: delle 42 persone condannate, 38 avevano una pena residua inferiore a tre anni e 5 avrebbero terminato la pena entro l’anno in corso.

I soggetti identificati come “a rischio di suicidio” sono di frequente isolati per essere meglio sorvegliati: ancora una volta la logica della sicurezza si rivela non in sintonia con la logica di salute.

Se, come si è visto, la detenzione sociale è l’area più vulnerabile, anche le condizioni di detenzione hanno il loro impatto: i regimi “a custodia aperta” (con celle aperte fino a 14 ore e accesso a tutte le attività formative, ricreative, sportive anche fuori dalla sezione) sembrano avere una funzione protettiva, mentre sono a più alto rischio i regimi a “a custodia chiusa” (con celle aperte per un minore numero di ore e partecipazione più limitata ad attività).

In ultimo, ma non meno importante, l’isolamento carcerario costituisce una condizione a rischio. Eppure, sappiamo che i soggetti identificati come “a rischio di suicidio” sono di frequente isolati per essere meglio sorvegliati: ancora una volta la logica della sicurezza si rivela non in sintonia con la logica di salute.

In conclusione: spesso si punta il dito sul disagio mentale di chi si suicida e peraltro buona parte della prevenzione è indirizzata a individuare i “soggetti a rischio”. La ricerca del Garante non conferma la “psichiatrizzazione” del problema [5].

Che fare allora? Da un lato, sono insufficienti e probabilmente male indirizzati gli sforzi concentrati sui deficit individuali, quando sarebbe preferibile un approccio dinamico “ecologico” (di attenzione ai fattori traumatici dell’esperienza carceraria nell’impatto sul fattore di vulnerabilità individuale). Dall’altro, il fenomeno appare strettamente intrecciato a una vera e propria crisi di significato e funzione della pena. Perciò difficilmente può essere contrastato solo all’interno delle mura del carcere.

Nell’introduzione al documento sui suicidi, il Garante si appella a “in ultimo, ma non meno importante, l’isolamento carcerario costituisce una condizione a rischio. Eppure, sappiamo che i soggetti identificati come “a rischio di suicidio” sono di frequente isolati per essere meglio sorvegliati: ancora una volta la logica della sicurezza si rivela non in sintonia con la logica di salute. un diverso discorso pubblico sulla pena”. Ed è ancora valida, anzi a maggior ragione preziosa, la riflessione del Cnb nel 2010: “Problematiche così gravi come il suicidio e l’autolesionismo sollecitano bensì a riconsiderare il problema delle condizioni oggettive delle carceri; ma prima ancora a mettere in luce l’insostenibilità di una politica penale che sia essa stessa causa del sovraffollamento. Una politica penale che produce un sovraffollamento delle carceri e conseguentemente condizioni di invivibilità tali da far aumentare in modo significativo il numero dei suicidi, si pone come direttamente contraria al principio di umanità delle pene” [6].

Grazia Zuffa
Psicologa
Comitato nazionale di bioetica

Grazia Zuffa svolge attività di ricerca e formazione nel campo dell’uso di droghe, delle dipendenze, del carcere. Ha svolto diversi incarichi istituzionali, a livello locale e nazionale. Dal 1987 al 1994 è stata denatrice della Repubblica. Dal 1996 al 2000 ha fatto parte del Comitato regionale di bioetica della Toscana. Dal 2006 è membro del Comitato nazionale di bioetica.

Note bibliografiche

1. Dopo il parere del Cnb del 2010 sui suicidi in carcere, il Dipartimento amministrazione penitenziaria – DAP varò un “Piano nazionale per la prevenzione delle condotte suicidarie nel sistema penitenziario per adulti”, nonché piani regionali e locali. Più di recente, la circolare Dap dell’agosto 2022 ha predisposto “linee guida per un intervento continuo di prevenzione”, che prevede un training di formazione per gli operatori. E’ evidente che gli operatori/operatrici con cui mi confronto sono stati formati sulla questione suicidi.
2. Si noti il virgolettato per il termine “scontare”, che segnala imbarazzo.  Le Rems sono  luoghi con una mission terapeutica, per cui la parola sarebbe impropria.  Tuttavia, il “folle reo” è lì in stato di privazione della libertà.
3. Perlopiù si tratta di casi nello spettro ampio e indefinito dei disturbi di personalità e/o da uso di sostanze psicoattive.
4. È quanto emerge da due ricerche sulla salute mentale in carcere condotte di recente in Toscana. Cfr.
5. Nel 2022, delle 85 persone che si sono tolte la vita 11 erano state certificate come affette da patologia di tipo psichico e solo in 3 casi i suicidi si sono verificati in sezioni dedicate a patologie (infermerie, Atsm).
6. Presidenza del Consiglio dei ministri, Consiglio nazionale di bioetica. Pareri 2009-2010, pagina 190.

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