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Il diritto alla salute dei cittadini è uno dei fondamenti ben espressi dall’Organizzazione mondiale della sanità sin dalla sua costituzione. Questo principio ha risentito di profondi rimaneggiamenti migliorativi nel corso degli anni, sempre alla ricerca di una visione più ampia possibile (global health) che consideri tutte le possibili aree che possano determinare uno stato di buona o cattiva salute. Quindi, lo “stato di buona salute”, da una iniziale visione di assenza di malattia [1] e dopo essere stato approvato dagli Stati facenti parte delle Nazioni Unite [2] è diventato lo “stato di benessere” dove numerosi sono i fattori che lo definiscono. Il termine “benessere” deve essere interpretato nelle sue accezioni oggettive (stare bene), soggettive (sentirsi bene) e psicologiche (sapere ed essere convinti di stare bene).

Con la Carta di Ottawa [3], in cui fu adottato il concetto di “promozione (attiva) della salute”, il benessere fisico, psichico e sociale avrebbe dovuto essere caratterizzato da un armonico equilibrio funzionale dell’organismo dinamicamente integrato nel suo ambiente naturale e sociale per assicurare un maggior controllo sul livello di salute individuale e migliorarlo. I progressi per mantenere un buono stato di salute dovranno essere fortemente adesi a risorse irrinunciabili e condizioni preliminari. Esse sono: l’abitazione, la pace, l’istruzione, l’alimentazione, l’economia, la stabilità dell’ecosistema, la giustizia e l’equità sociale. Tutti questi fattori, quando positivamente presenti, realizzano uno stato di benessere globale della persona e sono inclusi in quattro aree: le condizioni generali socioeconomiche, culturali e ambientali, le reti sociali e di comunità, gli stili di svita individuali e i fattori immodificabili [4]. Più recentemente sono stati identificati i cosiddetti “determinanti commerciali di salute che sono un fattore chiave che si riferisce alle condizioni, azioni e omissioni degli attori commerciali” che influiscono sulla salute. Essi emergono nel contesto della fornitura di beni o servizi a pagamento e comprendono le attività commerciali, nonché l’ambiente in cui si svolge il commercio. Possono avere effetti benefici o dannosi sulla salute e influiscono sullo stato di salute e benessere. attraverso azioni imprenditoriali e impegni sociali, come, ad esempio, catene di fornitura, condizioni di lavoro, progettazione e confezionamento dei prodotti (packaging), finanziamenti alla ricerca, lobbying, formazione e induzione delle preferenze degli acquirenti e altri [4].

Sembrerebbero prevalere un concetto di punizione sociale, in luogo di quello della rieducazione, nonché una scarsa attenzione alle istanze di salute che ne conseguono

Da questa breve rassegna delle condizioni che determinano uno stato di salute, più o meno buono, una precondizione determinante per operare le giuste scelte è rappresentata dalla libertà personale dell’individuo che potrà scegliere le condizioni migliori per sé stesso, anche se entro certi limiti. La limitazione o l’assenza delle libertà personali e la carcerazione creano una situazione del tutto particolare in cui tutte o quasi le precedenti condizioni possono essere considerate infungibili; ciò avviene quando c’è un bene dotato di una sua specifica individualità economico-sociale che non consente la sua sostituzione con un altro bene. Si crea così un ambito, il carcere, che per le sue proprie caratteristiche, previste addirittura per legge, isola quel contesto dal resto della società e del mondo circostante e ne crea un altro “parallelo” che per le sue peculiarità poco risente di quello esterno. Sembrerebbero così prevalere un concetto di punizione sociale, in luogo di quello della rieducazione, e una scarsa attenzione alle istanze di salute che ne conseguono. Benché l’Organizzazione mondiale della sanità abbia nel tempo dedicato numerose pubblicazioni a questo argomento [6,7,8] limitando la possibilità di creare un terreno “orfano”, il carcere continua a rimanere ai margine dell’interesse della sanità pubblica. Anche la ricerca sanitaria su questo tema presenta un numero abbastanza ridotto di studi, revisioni sistematiche e metanalisi. Nonostante un aumento nel tempo del numero totale di lavori scientifici in questi spesso mancano i dettagli sulle progettazioni e si dispone di scarse prove sperimentali necessarie per rispondere ai bisogni sanitari di questa popolazione emarginata [9] che può passare in carcere anche periodi molto lunghi se non tutta la vita.

Il riconoscimento del diritto ad avere un medico interno al carcere, seppur per un ridotto numero di ore, risale al 1970 quando fu normata la figura del “medico incaricato” e quella dell’“infermiere incaricato”.

Il cambio di rotta

Il riconoscimento del diritto ad avere un medico interno al carcere, seppur per un ridotto numero di ore, risale al 1970 quando fu normata la figura del “medico incaricato” e quella dell’“infermiere incaricato”. Pochissime le figure professionali di ruolo presenti fino al 2008 tra i quali i medici direttori di ospedali psichiatrici giudiziari (chiamati “manicomi criminali” aboliti definitivamente nel 2014), infermieri e psicologi. Il resto del personale era in servizio con un contratto a tempo determinato o a convenzione. La totalità di questo personale fu poi trasferita ai sensi del Dpcm 1° aprile 2008 [10] alle Regioni e quindi alle aziende sanitarie locali corrispondenti per territorio del carcere di competenza, sia per il circuito adulti, che per quello minorile.

A questo provvedimento ne seguirono numerosi altri, come gli accordi e le Intese in Conferenza unificata e in Conferenza Stato-Regioni, che delineavano i dettagli applicativi dello stesso Dpcm. Alcuni di questi sono stati ad alta valenza strategico-operativa, come quello del 2015 [11]. Purtroppo, dopo tale data l’emanazione di questi provvedimenti è stata quasi interrotta e ciò è sembrato mostrare una incomprensibile caduta di interesse istituzionale. Oggi resta una grande esigenza di indicazioni operative per realizzare un’assistenza attraverso requisiti minimi omogenei sul territorio nazionale.

L’attuale organizzazione del servizio di tutela della salute in carcere, nell’ambito penitenziario (misure alternative, prevenzione recidiva tossicomanica, comunità terapeutiche, ecc.), nei 189 istituti per adulti e nelle 56 strutture per minori, non ha ancora risentito di rilevanti differenze dallo stato precedente alla riforma. Sembra che il Servizio sanitario nazionale ne abbia passivamente riconfermato la strutturazione precedente con modifiche minime. Ciò spiega perché ancora oggi, a 16 anni di distanza dal trasferimento delle competenze, il settore risenta della necessità di un radicale investimento organizzativo e di attenzioni. A tale proposito ricordiamo che le spese per queste competenze sono interamente coperte ogni anno dal trasferimento del precedente capitolo di spesa attribuito al Ministero della giustizia che per il 2022 è stato pari a 226.979.256 euro [12].

Il dato più importante, che ben esprime il carico di lavoro degli operatori sanitari e del personale penitenziario, è il turnover delle persone che entrano in carcere che si vanno a sommare ai presenti e a quelli che rientrano allo stato libero.

Per ciò che attiene ai volumi delle prestazioni, i principi ispiratori della riforma hanno riguardato l’uguaglianza di assistenza tra cittadini liberi e detenuti, la continuità terapeutica dall’ingresso all’uscita e una assistenza sociosanitaria integrata per un totale di 60.924 detenuti di cui 2.611 donne e 19.035 stranieri al 29 febbraio 2024 [13]. Ma il dato più importante, che ben esprime il carico di lavoro degli operatori sanitari e del personale penitenziario, non è tanto il numero dei presenti ad una certa data, bensì il turnover delle persone che entrano in carcere durante tutto l’anno che si vanno a sommare ai presenti e a quelli che rientrano allo stato libero. Le persone entrate in carcere durante il 2023 sono state 40.661, di cui 22.359 italiani, 15.520 stranieri e 2.782 donne, per un totale di 40.661 soggetti. Ognuno di questi avrebbe dovuto essere preso in carico con programmi personalizzati e integrati in entrata e, soprattutto, in uscita [13].

L’assistenza sanitaria in ambito penitenziario prevede un servizio di medicina di base simile a quello all’esterno, un servizio di medicina specialistica (varie branche), una medicina d’urgenza interna e rari reparti ospedalieri dedicati e dotati di sistemi di sicurezza. Accanto a questi servizi operano infermieri e psicologi. I Servizi per le dipendenze patologiche (Ser.D) hanno una presenza rilevante in quasi tutti gli istituti anche con assistenti sociali.

L’unico studio di vasta portata eseguito in Italia [14] sulle patologie diagnosticate in carcere mostra che quelle di più frequente riscontro sono da disturbi psichici (6.504 soggetti pari al 41,3 per cento) e tra queste soprattutto le patologie da dipendenza (4.616 soggetti pari al 70,9 per cento); seguono le patologie dell’apparato digerente (14,4 per cento) e le patologie infettive (11,5 per cento) [14].

Come il contesto fisico del carcere è del tutto diverso rispetto alle altre strutture sul territorio, anche le persone detenute vivono in una condizione sanitaria del tutto particolare e affatto sovrapponibile a quella delle persone libere.

La specificità di un contesto

Come il contesto fisico del carcere è del tutto diverso rispetto alle altre strutture sul territorio, anche le persone detenute vivono in una condizione sanitaria del tutto particolare e affatto sovrapponibile a quella delle persone libere. E’ per questo che non si può realizzare una uguaglianza con il cittadino libero. Basti pensare per esempio al basso grado di autodeterminazione nei confronti delle stesse prestazioni sanitarie. Infatti, le persone detenute non possono scegliere il personale sanitario curante in un libero rapporto fiduciario, né tanto meno il luogo di cura che viene prestabilito anche dalle autorità penitenziarie o giudiziarie. Lo stesso vale per la scelta del luogo di vita che resta obbligato, promiscuo e generalmente sovraffollato, limitando fortemente ogni tipo di privacy.

L’unico diritto che sopravvive è quello di scegliere di non essere curato per protesta o scelta personale, ma rischiando sanzioni disciplinari. Attraverso meccanismi tipicamente penitenziari, talvolta alcune problematiche comportamentali sono trasformate in questioni sanitarie ‒ e questo spiega il frequente caso dell’“abbondante” impiego di farmaci psicotropi. Queste scelte farmacologiche, oltre le specifiche indicazioni terapeutiche, sono indotte anche nel tentativo di compensare l’ansia della detenzione e della lontananza degli affetti o per altri frequenti conflitti interni che tardano a essere risolti o non lo sono affatto. In tali situazioni non è infrequente anche il riscontro o il sospetto di sindromi da simulazione finalizzate all’ottenimento di benefici negati.

Verso una nuova definizione della “medicina penitenziaria”

È necessaria una ridefinizione di questa specifica area medica con l’obiettivo di fissare alcuni concetti cardine su cui poter adattare e integrare le modificazioni della peculiare realtà sociale carceraria e le esigenze che via via si paleseranno. Per ottenere il traguardo del riconoscimento di una disciplina specifica è necessario stimolare e avviare un confronto ampio con gli operatori di settore al fine di arrivare ad una proficua condivisione di nuove strategie di intervento. L’esercizio della medicina per l’assistenza alle persone detenute presenta significative peculiarità in quanto il compito di prevenzione, diagnosi, cura deve essere svolto in condizioni particolari dovuti alla situazione limitativa imposta al paziente e in una maniera compatibile, sia per la sicurezza del paziente detenuto e sia per quella della struttura. Il rapporto tra medicina e detenzione è quindi particolarmente complesso e delicato. Per giungere ad un risultato così articolato e ambizioso sono necessarie alcune ulteriori considerazioni.

Il carcere deve essere parte costituente di un sistema pubblico equo e universalistico che incrementi un welfare di prossimità anche nell’ambito di una riproporzione delle risorse tra ospedali e territorio [15]. Unitamente ad una maggiore attivazione organizzativo-gestionale delle Regioni e delle aziende sanitarie, appare irrinunciabile una presa in carico precoce da parte del territorio con progetti speciali finalizzati alla prevenzione della recidiva. A tale proposito basti pensare al tema delle alcol- e tossico-dipendenze. Prioritaria deve essere anche un’opera di informazione per tutti gli operatori del settore e per gli utenti con una “costruttiva interazione interistituzionale”, quale precondizione non derogabile.

La medicina in carcere rappresenta un tipico modello di “medicina della complessità”, sia per il peculiare contesto che per la numerosità e varietà delle istanze presenti.

Lo sviluppo di una progettazione unitaria e validata implica specificare e realizzare attività trattamentali (territoriali) e terapeutiche che determinino un cambiamento misurabile dello stato di salute della popolazione detenuta. La medicina in carcere rappresenta quindi un tipico modello di “medicina della complessità”, sia per il peculiare contesto che per la numerosità e varietà delle istanze presenti. La persona con limitazione della libertà personale è portatrice di una necessità di presa in carico globale, come individuo e non come singola malattia o come somma di esse, e i modelli organizzativi del Servizio sanitario nazionale devono fornire una riposta nuova, efficace e rispettosa delle diverse identità socioculturali, etniche e di genere [16].

Tre concetti cardine per una nuova definizione di medicina penitenziaria
1. La tutela della salute in ambito penitenziario (ex medicina penitenziaria) è il complesso di funzioni sanitarie svolte all’interno degli istituti di detenzione per adulti e minori, presso le Rems e di una parte dell’area penale esterna relativa ad alcuni settori specifici (tossicodipendenza, incompatibilità con il regime carcerario, differimento della pena, arresti domiciliari presso strutture sanitarie, ecc.) che, alla luce dell’attuale normativa, ha integrato funzioni cliniche, di prevenzione, sociosanitarie delle aziende sanitarie locali e buone prassi cliniche, in ragione di specifici vincoli ordinamentali.
2 La specificità di tale sistema di assistenza è costituita sia dalle strutture fisiche di esecuzione penale (interna ed esterna) che dagli utenti che sono anche portatori di specifiche problematiche giudiziarie oltre che fisiche, dal sistema giudiziario e da quello penitenziario.
3. La tutela della salute in ambito penitenziario mette in atto speciali interventi sanitari rispetto allo specifico contesto, coniugando finalità istituzionali di garanzia di salute e di sicurezza.

Le azioni concrete da realizzare

Sandro Libianchi

Specialista in Medicina Interna, Endocrinologia, Farmacotossicologia. – Presidente del Coordinamento Nazionale Operatori per la Salute nelle Carceri Italiane (Co.N.O.S.C.I.) – Centro Sudi Penitenziari; www.conosci.org

Bibliografia

  1. Who. Constitution of the world health organization. Pubblicato il 22 luglio 1946.
  2. D. Lgs. Del Capo Provvisorio dello Stato del 4 marzo 1947, n. 1068: “Approvazione del Protocollo concernente la costituzione dell’organizzazione mondiale della sanità stipulato a New York il 22 luglio 1946”.
  3. Who. Ottawa charter for health promotion. November 1986.
  4. Libianchi S. La salute in ambiti confinati: la persona detenuta. Da dove ripartire per migliorare globalmente le condizioni di salute. Recenti Prog Med 2022;Suppl Forward27;S22-S23.
  5. Khajuria A. Profit over people: the injustice of commercial determinants of health. Lancet 2024; 403: 141-2.
  6. The Who prison health framework a framework for assessment of prison health system performance. 12 January 2023. World health organization. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Discussion paper for the Commission on social determinants of health draft. Geneva: Who, 2010.
  7. WHO Europe: “Prison and health”. accessed: 23/3/2024).
  8. Who. Status report on prison health in the WHO European Region 2022,15 February 2023.
  9. Karystianis G, Lukmanjaya W, Buchan I, et al. An analysis of published study designs in PubMed prisoner health abstracts from 1963 to 2023: a text mining study. BMC Med Res Methodol 2024 17;24:68..
  10. DPCM 1° aprile 2008: Modalità e criteri per il trasferimento al Servizio sanitario nazionale delle funzioni sanitarie, dei rapporti di lavoro, delle risorse finanziarie e delle attrezzature e beni strumentali in materia di sanità penitenziariaGU Serie Generale n.126 del 30-05-2008.
  11. Presidenza del Consiglio dei ministri. Conferenza Unificata. Accordo 22 gennaio 2015: Accordo, ai sensi dell’articolo 9, comma 2, lett. c) del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, sul documento «Linee guida in materia di modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria negli Istituti penitenziari per adulti; implementazione delle reti sanitarie regionali e nazionali». (Rep. n. 3/CU).
  12. Comitato interministeriale per la programmazione economica e lo sviluppo sostenibile. Delibera 3 novembre 2021: Fondo sanitario nazionale 2021 – Riparto delle disponibilità finanziarie per il Servizio sanitario nazionale. (Delibera n. 70/2021). GU n.25 del 31-1-2022.
  13. Ministero della ciustizia: Ingressi dalla libertà – anno 2023. 31 dicembre 2023.
  14. Agenzia regionale di sanità della Toscana. La salute dei detenuti in Italia: i risultati di uno studio multicentrico. Collana dei Documenti ARS, numero 83, anno 2015.
  15. Testo del decreto-legge 14 giugno 1993, n. 187 coordinato con la legge di conversione 12 agosto 1993, n. 296, recante: Nuove misure in materia di trattamento penitenziario, nonché’ sull’espulsione dei cittadini stranieri”. Gazzetta Ufficiale, serie generale, numero 188, del 12-08-1993.
  16. Mancinelli R, Chiarotti M, Libianchi S(a cura di). La salute nella POLIS carceraria. Evoluzione della medicina penitenziaria e nuovi modelli operativi. Rapporti ISTISAN, numero 22, anno 2019.

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