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La medicina come la conosciamo oggi, il suo sviluppo scientifico e tecnologico, la sua efficacia curativa, la sua capacità di fornire risposte alla malattia e di contribuire al prolungamento straordinario della sopravvivenza non sarebbe neppure immaginabile senza gli ospedali che hanno assunto un ruolo dominante anche nella formazione di tutti i professionisti della salute. Nonostante questi indubbi successi è andata crescendo, nelle politiche sanitarie di molti Paesi sviluppati, una sorta di diffidenza programmatica nei confronti dell’ospedale, se ne sono lamentati i costi eccessivi e i rischi di interventismo e disumanizzazione dei trattamenti, se ne è discussa l’autoreferenzialità e la pretesa di autonomia, si è sostenuto che era ormai possibile ed efficace effettuare una grande varietà di trattamenti senza ricorrere al ricovero e che questo era perciò in molti casi inappropriato, indebitamente oneroso e addirittura rischioso per la salute.

La constatazione che condizioni di disagio sociale si associano a un aumento dell’ospedalizzazione è parsa inoltre a molti una spia della iniquità dei sistemi sanitari. L’eccesso di ricoveri sembrava in qualche modo penalizzare i pazienti più svantaggiati, nei quali erano più diffuse le condizioni di rischio per la salute e per i quali era più difficile l’accesso all’assistenza extra- ospedaliera.

Di fronte ad un quadro così complesso che sollecitava una riflessione sul ruolo degli ospedali, sulle tendenze all’esasperazione tecnologica dell’assistenza e sulla equità dei sistemi sanitari, sono stati però i fattori economici a prendere il sopravvento. Nella quasi totalità delle nazioni europee i posti letto ospedalieri sono stati semplicemente tagliati (figura 1) anche se raramente con la stessa radicalità e la stessa rapidità che in Italia. Questa contrazione ha in generale contribuito a ridurre il numero dei ricoveri e la durata media delle degenze nei pazienti acuti.

Nel nostro Paese, alla riduzione dei posti letto ospedalieri non ha però corrisposto un aumento della capacità di presa in carico delle persone e di gestione delle malattie al di fuori degli ospedali. È legittima la preoccupazione che una risorsa diventata più rara come il ricovero ospedaliero si possa distribuire in modo iniquo, magari finendo per esser negata a persone che continuano a non accedere all’assistenza sul territorio con effetti negativi sulla loro salute. In una situazione di debolezza dell’assistenza extraospedaliera esiste dunque il rischio che le difficoltà degli ospedali, confermate anche dalla cronaca recente di una crisi diffusa delle strutture di pronto soccorso, possano peggiorare la salute della popolazione ed aumentare i rischi per le sue componenti più svantaggiate. L’esperienza della pandemia da SARS-CoV-2, che ha acutamente ridotto la disponibilità di ricovero per le patologie non correlate al covid-19, sembra confermare la fragilità di un sistema ospedaliero la cui flessibilità è ostacolata dalla ridotta capacità di accoglienza.

Denunciare il ruolo distorsivo dell’offerta di posti letto nella soddisfazione dei bisogni di salute non equivale dunque a considerare automaticamente virtuosa la loro riduzione. È invece indispensabile porsi il problema di un rapporto non lineare e non univoco tra offerta, domanda e bisogni di salute, un rapporto condizionato dall’accessibilità, da fattori culturali, dalle aspettative individuali, dalla qualità reale o percepita delle strutture, dalla capacità del sistema di leggere la salute e orientare la domanda dei singoli e delle comunità. Bisognerebbe cogliere questa complessità e andrebbe forse scoraggiato, o considerato almeno con grande cautela, qualsiasi tentativo di continuare a operare esclusivamente sul lato dell’offerta: dovrebbero essere creati livelli intermedi di erogazione, attribuendo loro la capacità di orientare le scelte delle persone, per migliorare la qualità dell’assistenza e ridurre i costi. Livelli intermedi come le case della salute o gli ospedali di comunità.

Un simile approccio dimentica che nella loro sostanza i sistemi sanitari non sono sistemi di offerta ma sono sistemi di relazioni. È la capacità del sistema di costruire relazioni che dovrebbe essere potenziata invece che la sua abilità di aumentare e decentrare le prestazioni, magari abbattendone la qualità.

La soluzione ai problemi delle persone non è nella moltiplicazione degli erogatori di prestazioni e nella riduzione dei posti letto.

Il “territorio” dovrebbe riuscire a confrontarsi con i bisogni individuali e collettivi e cercare di soddisfarli utilizzando in primo luogo l’offerta esistente e spesso abbondante di prestazioni. È difficile ritenere che la soluzione ai problemi delle persone risieda nella moltiplicazione degli erogatori e nella riduzione dei posti letto, il piccolo e il vicino non sono necessariamente equi ed efficaci e hanno una drammatica necessità di dialogare con il grande e con il lontano.

Per cominciare a prendere le misure del ruolo assistenziale svolto dal ricovero ospedaliero con la progressiva contrazione dei posti letto, può essere utile esplorare la relazione tra mortalità e ricoveri e l’andamento di questa relazione col variare del reddito dei pazienti. Un’analisi di questo genere, in particolare nelle malattie croniche e neoplastiche (quelle che fanno osservare la maggiore variabilità nel ricorso al ricovero), è forse in grado di fornire qualche indicazione su come venga effettivamente usato l’ospedale, da quali gruppi sociali e con quale impatto sulla salute. Senza la pretesa di formulare ipotesi interpretative di carattere generale, l’avvio di questa analisi può provare a descrivere qualche situazione specifica interrogandosi sulle questioni che da questa descrizione possano emergere. Con queste premesse si è dunque deciso di andare a vedere nei diversi municipi di Roma cosa succede della relazione tra mortalità e ricovero in una patologia neoplastica, il tumore della mammella, e in una cronica, il diabete. Per ciascuno dei municipi di Roma sono infatti disponibili, oltre ai dati sulla mortalità e sull’ospedalizzazione, anche quelli sul reddito medio per residente ed è perciò possibile utilizzare il confronto tra i municipi per valutare il possibile impatto delle condizioni economiche della popolazione sulla relazione tra mortalità e ricovero. Nell’intervallo di tempo che è stato preso in considerazione (2009-2018) il numero dei posti letto nel Comune di Roma e nella Regione Lazio si era già sensibilmente ridotto e si continuava a ridurre, determinando una condizione di relativa carenza. Il periodo era inoltre abbastanza lungo da garantire una sostanziale solidità e stabilità dei dati.

L’associazione tra tasso di mortalità e tasso di ricovero nei diversi municipi di Roma è presentata per il tumore della mammella nella figura 2 e per il diabete nella figura 3. Accanto all’indicazione di ciascun municipio è riportato il reddito medio per residente. Nella riflessione che si è cercato di sviluppare, la mortalità è stata considerata come espressione del “carico” di quella specifica malattia sulla popolazione residente nel municipio e si è ritenuto, con qualche consapevole forzatura, che in presenza di equità nell’accesso, di un ruolo totalmente passivo dell’ospedale e di scelte omogenee  da parte dei pazienti il tasso di mortalità si correlasse a quello di ricovero, che esistesse insomma una relazione diretta tra carico di malattia e uso dell’ospedale. Un’occhiata anche superficiale ai grafici sembra suggerire che non sia questo il caso e vale la pena di osservarli da vicino per provare a leggere i problemi che pongono.

Nel caso del tumore della mammella si osserva ad esempio che nei municipi più ricchi (in nero) non si muore di meno ma, contrariamente alle aspettative, ci si ricovera tendenzialmente più spesso. In altri termini, quando si considera il carico di malattia che grava sulla popolazione dei municipi sono quelli più ricchi che frequentano con maggiore assiduità gli ospedali, persino al netto dei probabili ricoveri in case di cura private (esclusi da questa analisi) e nonostante un maggiore accesso anche all’assistenza ambulatoriale. È esemplare da questo punto di vista il confronto tra il municipio più povero di Roma (il VI con un reddito medio per residente di poco superiore a € 10.000) e quello più ricco (il II, con un reddito medio per residente superiore a € 25.0000). La mortalità per tumore della mammella nei due municipi è sostanzialmente sovrapponibile (circa 30 decessi per anno ogni 100.000 residenti) ma il tasso di ricovero è di poco superiore a 150/100.000 residenti nel Municipio VI e supera i 200 ricoveri ogni 100.000 residenti nel Municipio II. In questo caso, i ricoveri sembrano indipendenti dal carico di malattia, ma in presenza di una risorsa scarsa i municipi più ricchi se ne assicurano la quota maggiore. Non si pretende di fornire spiegazioni circostanziate di questo fenomeno che riconosce certamente una pluralità di fattori, ma è un’anomalia che dovrebbe scoraggiare le facili semplificazioni sull’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri o relegarli sommariamente nel novero di una bassa qualità assistenziale.

Quando si osserva il diabete (figura 3.) il quadro sembra a prima vista più rassicurante per i nostri pregiudizi: il maggiore ricorso al ricovero ospedaliero sembra direttamente associato a una più elevata mortalità e i cittadini con i redditi più bassi presentano un eccesso di mortalità sostanzialmente analogo all’eccesso di ricovero. Se si considera l’insieme dei municipi, quello con il reddito più basso per residente (il VI) presenta tassi di ricovero e di mortalità per diabete pari a quasi due volte quelli osservati nel municipio più benestante (il II). Anche in questo caso, però, il quadro che emerge dai dati non è così netto. Quando si osserva l’associazione tra mortalità e ricovero per diabete nei municipi di Roma, appare evidente infatti una bipartizione molto netta del grafico: per i municipi a reddito più elevato la mortalità è sostanzialmente indipendente dal ricovero, ma per i municipi a reddito più basso (segnalati in rosso) e con l’eccezione estrema del municipio VI la mortalità si riduce con l’aumento dei ricoveri. Nel municipio XI a una mortalità annuale per diabete che supera i 45 decessi ogni 100.000 residenti corrispondono 30 ricoveri ogni 100.000 residenti, mentre ai 45 ricoveri per 100.000 del municipio XII si associa una mortalità di poco superiore a 35/100.000. Un ricovero tendenzialmente inappropriato sembra vicariare, sia pure parzialmente, l’inadeguatezza dell’assistenza di prossimità, un curioso e forse inatteso effetto sociale della ospedalizzazione.

Non è certo possibile suggerire sulla base di questi dati che, nel caso del diabete, il ricovero ospedaliero rappresenti una risposta alle iniquità del sistema sanitario o che, nel caso del tumore della mammella, una maggiore consapevolezza della necessità e delle opzioni di trattamento caratterizzi i municipi più ricchi e ne spieghi il maggior consumo di prestazioni. Quello che si può forse affermare però, anche a partire da esempi così limitati, è che devono essere evitate le semplificazioni e le facili equazioni. I sistemi sanitari sono composti da vasi comunicanti aperti a relazioni complicate, qualsiasi intervento settoriale comporta effetti generali e diversi che devono essere misurati e valutati rifiutando ogni supposto automatismo tra offerta strutturale e comportamenti individuali.

Carlo Saitto
Medico di sanità pubblica, ha ricoperto incarichi di direzione nella Regione Lazio

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