Giulio Alfredo Maccacaro: scienza, medicina e impegno per una società più giusta

Professoressa Giorgi, chi era Giulio A. Maccacaro e perché la sua figura resta un punto di riferimento per chi si occupa di sanità pubblica?

Giulio A. Maccacaro è stato uno dei protagonisti di quella straordinaria stagione di cambiamento culturale e politico che, tra la fine degli anni Sessanta e soprattutto gli anni Settanta, ha portato a conquiste fondamentali, tra cui l’istituzione del Servizio sanitario nazionale. Scienziato, medico, docente universitario, Maccacaro fu tra i primi a mettere in discussione il paradigma di neutralità della scienza e di una medicina sganciata dal contesto sociale ed economico in cui le persone vivono e si ammalano. Il suo contributo non si è limitato a un’elaborazione teorica: è stato infatti promotore di un movimento di lotta per la salute, partecipe di numerose esperienze che hanno posto la questione della salute all’interno della più ampia e differenziata conflittualità degli anni Settanta. In più modi egli si è impegnato nella promozione di una scienza medica che riconoscesse l’essere umano come soggetto libero e consapevole; per rintracciare le cause reali all’origine del malessere e della malattia, i fattori socio-ambientali legati alle condizioni di vita e di lavoro; per liberare la scienza dai condizionamenti del potere; per rifondare una medicina aperta alla realtà sociale; per restituire soggettività al paziente. Maccacaro è stato un punto di riferimento per più di una generazione di medici e scienziati: ha dato vita in Italia a un nuovo approccio all’epidemiologia, si è speso nella lotta contro la nocività ambientale, ha messo in relazione la ricerca scientifica, l’impegno politico e le mobilitazioni. La sua eredità è straordinaria se pensiamo anche soltanto a questo innovativo approccio integrato alla salute, individuale e collettiva, alla centralità del momento preventivo su quello curativo dell’intervento sanitario, alla consapevolezza sull’importanza assunta dai determinanti sociali e ambientali di salute, all’elaborazione di un sapere medico-scientifico volto a contrastare le disuguaglianze e a promuovere una società giusta e libera.

Una delle frasi più note di Maccacaro afferma che decidere quale posto spetti alla salute in una scala di priorità qualifica, politicamente, una società. Cosa intendeva con questa affermazione?

Questa frase, formulata agli inizi degli anni Settanta, condensa in poche parole un cambiamento di paradigma fondamentale. Maccacaro rovescia la prospettiva tradizionale, secondo cui la salute sarebbe una questione da affidare solamente agli specialisti e da valutare in base a criteri di pura efficienza organizzativa. Le scelte sulla salute sono in realtà scelte politiche: riguardano cioè il governo della res publica in nome dell’interesse generale, a partire dal modello di società che si intende costruire, dal soddisfacimento di bisogni individuali e collettivi, dal peso attribuito alla garanzia dei diritti delle persone. In questo senso, il modo in cui un paese organizza (e finanzia) la sanità e, ancor prima, tutela e promuove la salute è uno specchio dei principi che si pongono alla base della convivenza civile e umana, in tal caso uguaglianza, libertà, solidarietà, cura e interdipendenza. Le parole di Maccacaro sono, a mio avviso, ancora oggi molto attuali, tanto più a fronte del sottofinanziamento della sanità pubblica italiana, dell’indebolimento del diritto universale alla salute, ma forse dovremmo parlare di un assalto a esso! Tornano alla mente in questa medesima direzione le illuminanti parole di uno dei più importanti oncologi europei, Lorenzo Tomatis legato a Maccacaro, che nei primi anni Novanta scriveva: “Uno si può chiedere se le risorse per la salute siano inevitabilmente e irrimediabilmente scarse oppure se tale scarsità sia una scelta politica”.

Quale ruolo ha avuto Medicina Democratica, il movimento fondato da Maccacaro, nella nascita del Servizio sanitario nazionale?

“Medicina democratica, movimento di lotta per la salute” nacque nel 1972 e il suo primo congresso nazionale fu nel maggio 1976, due mesi prima del disastro ambientale di Seveso, su cui pure il gruppo si mobilitò a fianco delle vittime dell’incidente e sul quale Maccacaro stesso spese parole molto efficaci, definendolo un crimine di pace, imputabile al prevalere di logiche di profitto, gestito irresponsabilmente dalle autorità regionali lombarde. Medicina Democratica assunse l’impegno di una lotta per la salute che non separasse il campo sociale da quello sanitario; propose un radicale cambiamento degli studi medici e una formazione del personale sanitario orientata a saldare la pratica con la teoria, collocando la prevenzione e la medicina di base al primo posto, facendo dell’educazione sanitaria la premessa della partecipazione, dando “senso e prassi” – come affermò Maccacaro nel 1976 ­– a una concezione della medicina come servizio per tutte le persone. La strada prescelta fu quella della territorializzazione dei servizi, nel riconoscimento delle esperienze provenienti dalle nuove soggettività affermatesi in quel periodo storico. Fondamentale in questo l’apporto del movimento operaio, studentesco e di quello femminista che misero al centro del proprio agire questioni centrali come la lotta contro la nocività ambientale; la tutela della salute nei luoghi di lavoro e di vita; la salvaguardia dei territori; la qualità della vita delle persone; la promozione della salute fisica e psichica, individuale e collettiva; la creazione di servizi pubblici accessibili universalmente, improntati all’etica della cura (si pensi ai consultori, istituzionalizzati nel 1975). Gli ambiti infatti toccati dal rinnovamento di questi anni per impulso di queste mobilitazioni, esperienze e nuovi saperi furono molteplici: dalla medicina del lavoro, alla salvaguardia dell’ambiente, alla salute delle donne, alla riforma della normativa psichiatrica. Tutte questioni che qualificarono lo stesso Servizio sanitario nazionale, istituito lo stesso anno – 1978, Legge n. 833 – della riforma dell’assistenza psichiatrica (sulla carta la fine del sistema manicomiale, Legge n. 180) e dell’interruzione volontaria di gravidanza (Legge n. 194). Dunque, nel complesso il Ssn trasse alimento dal fermento sociale, politico e culturale di questi anni, da una politica di alleanze e convergenze tra tanti e differenti soggetti sociali e politici, dalle molteplici esperienze costruite attorno alla salute. Il Ssn segnò un grande salto di qualità, a partire dal suo obiettivo principale: rendere effettivo il diritto universale e fondamentale alla salute affermato nella Costituzione. I principi e le caratteristiche all’origine del Ssn erano (e devono restare): universalismo, equità di accesso, uguaglianza di trattamento, globalità e uniformità territoriale dei servizi e delle prestazioni erogate, centralità della prevenzione, finanziamento tramite la fiscalità progressiva generale, partecipazione e ovviamente governo pubblico. Ecco, senza quella stagione di elaborazione collettiva, difficilmente il Ssn avrebbe assunto la fisionomia così avanzata che lo caratterizza.

Quei principi – partecipazione, prevenzione, universalismo – erano dunque al centro del progetto originario. Cosa è successo in questi cinquant’anni perché siano stati, passo dopo passo, messi in secondo piano?

È una domanda alla quale dedico buona parte della ricostruzione storica nel mio ultimo libro, perché non si tratta di un singolo evento ma di un lungo processo, fatto di scelte che si sono sommate nel tempo. Il punto di svolta può essere individuato a partire dagli anni Ottanta e poi soprattutto Novanta, quando si è affermato a livello internazionale – e l’Italia non ne è rimasta esclusa — il paradigma neoliberale, che ha segnato una inversione di rotta rispetto alla parabola espansiva del welfare degli anni Sessanta e Settanta. Le politiche di stampo neoliberale hanno allargato gli spazi del mercato in ambiti tradizionalmente regolati dallo Stato, ridimensionato i servizi di welfare, introdotto le esternalizzazioni a soggetti privati di funzioni pubbliche fondamentali, logiche competitive anche in ambito sociale, nuovi approcci volti a celebrare le virtù del mercato, della competizione e concorrenza tra pubblico e privato, della libera scelta del cittadino derubricato a cliente di prestazioni e servizi. Abbiamo assistito all’allineamento di molti stati alla nuova agenda neoliberale, nel segno di processi di privatizzazione delle attività e dei servizi pubblici per la salute, di ridimensionamento degli assetti sanitari universalistici, di introduzione di logiche aziendali e selettive. Attività come le cure sanitarie, l’assistenza ai più fragili hanno cominciato a prendere la forma di merci comprate sul mercato da quanti avevano capacità di spesa, anziché di diritti garantiti dal welfare pubblico. In particolare, la “contro-riforma” del 1992 ha segnato in questo senso un passaggio decisivo, trasformando le giovani Unità sanitarie locali (Usl) in aziende (Asl), introducendo una forte regionalizzazione ­– e marginalizzazione dei Comuni –, così come regole di mercato nella produzione dei servizi, istituzionalizzando il ruolo integrativo di imprese sanitarie private. Negli anni Duemila questi processi si sono ulteriormente consolidati. Modifiche istituzionali (la riforma del Titolo V della Costituzione), un contesto economico caratterizzato da crisi finanziarie e da vincoli europei alla spesa pubblica, numerose scelte politiche che hanno penalizzato la sanità pubblica, allargato gli spazi e le risorse per le attività private (dirottando quelle pubbliche verso la sanità privata), accentuato le disuguaglianze di salute e le disparità territoriali. Le politiche adottate nel nuovo secolo hanno consolidato un approccio alla salute di tipo selettivo; ridotto le garanzie effettive del diritto alla salute in più Regioni, in specie nel Sud; accentuato una frammentazione a scala regionale, incoraggiato processi sempre più rapidi di privatizzazione. La fotografia attuale è quella di una spesa pubblica per la sanità che si attesta a poco più del 6% del Pil, decisamente inferiore rispetto agli altri paesi europei. Gli effetti di anni di scelte che hanno indebolito il Ssn, limitandone la portata e il finanziamento si manifestano in termini di depotenziamento dei servizi, divario nella qualità e quantità dei servizi forniti dalle regioni, difficoltà di accesso fisico ed economico alle cure (circa 6 milioni di persone vi rinunciano), spostamento della domanda verso il mercato privato. Cresce sia la spesa sanitaria privata diretta (out of pocket), sia la spesa intermediata da assicurazioni e fondi sanitari integrativi. Questi ultimi hanno progressivamente assunto una natura sostitutiva e sono legati alla presenza del welfare aziendale che in Italia coinvolge milioni di lavoratori. È questa la realtà del “secondo pilastro” privato alternativo, sempre più incoraggiato negli ultimi anni con il sostegno di forti agevolazioni fiscali. Si tratta di un sistema discutibile sia dal punto di vista dell’equità, sia dell’efficienza che mette in discussione l’universalismo, crea forti discriminazioni, incentiva un modello prestazionale, amplia la stessa presenza delle compagnie assicurative e della sanità privata. Quest’ultima viene a disegnarsi su misura degli interessi economici e finanziari di grandi imprese che considerano la salute un mercato con grandi opportunità di crescita e profitto. Le strutture private vanno rapidamente ampliando la propria presenza, assumendo una forte caratterizzazione finanziaria.

La pandemia di covid-19 aveva fatto sperare in un’inversione di tendenza. Perché, secondo lei, questa occasione è stata persa?

La pandemia ha mostrato in modo drammatico le conseguenze di decenni di depotenziamento del servizio sanitario pubblico. Per qualche tempo, il diritto universale alla salute è tornato al centro del discorso pubblico e la priorità sembrava essere il rafforzamento della sanità pubblica. Tuttavia, gli sviluppi successivi hanno mostrato una direzione assai diversa. Anche nell’ultima legge di bilancio il finanziamento per la sanità pubblica in rapporto al Pil è insufficiente, mentre le risorse assegnate agli operatori sanitari privati accreditati aumentano. Sempre più a farsi strada è un sistema composto da una sanità pubblica, sempre più impoverita e indebolita e a cui si lasciano peraltro le attività più costose, e parallelamente da un “secondo pilastro” privato accessibile solo ai più ricchi o alle categorie di lavoratori che rientrano nel welfare aziendale con una forte gerarchizzazione delle coperture e dei servizi offerti. In questo panorama si pone l’urgenza di scelte che, invertendo la logica attuale volta a favorire il privato, riaffermino la priorità del servizio pubblico, finanziandolo con risorse adeguate, aumentando il personale, migliorandone salari e condizioni di lavoro (assunzioni a tempo indeterminato!). È una questione tanto di risorse, di scelta politica rispetto alla loro allocazione, quanto di modello. Soltanto il Ssn universalmente accessibile può rendere effettivo ed esigibile il diritto alla salute.

Di fronte a questo scenario, cosa possiamo fare oggi per rimettere al centro della sanità pubblica i principi di partecipazione, prevenzione e universalismo che animavano l’esperienza di Maccacaro e di Medicina Democratica?

Una delle lezioni più importanti di quella stagione è che i diritti sociali e i servizi di welfare pubblico si conquistano e non si possono dare per scontati: richiedono impegno collettivo, condivisione, socializzazione della conoscenza, mobilitazione e conflitti. Sul piano delle politiche, alcune direzioni mi paiono indicate con chiarezza dal dibattito scientifico e dall’impegno politico e civile portato avanti negli ultimi tempi da tante realtà: destinare alla sanità pubblica risorse adeguate quanto meno in linea con gli standard europei; rafforzare il Servizio sanitario nazionale, la sua capacità di programmazione, indirizzo e controllo, di produzione diretta di servizi e percorsi di cura; investire nella prevenzione primaria, intervenendo sui determinanti (sociali, ambientali, di istruzione, commerciali etc) della salute; ricostruire una rete di servizi socio-sanitari territoriali nei luoghi di vita e di lavoro delle persone, ossia un sistema di cure primarie capace di rispondere ai loro bisogni; rafforzare e dare adeguato riconoscimento salariale e professionale al personale sanitario, anche per arrestarne la fuga verso il privato o verso altri paesi; promuovere eque e progressive politiche fiscali; arrestare al più presto il processo di privatizzazione in corso. Accanto a questo c’è una dimensione culturale e politica che mi sembra altrettanto importante: riportare la salute al centro del dibattito pubblico come questione che riguarda tutte e tutti e richiede grande impegno e responsabilità comune (ossia non un mero tema di nicchia per specialisti). È quello che la generazione di Maccacaro aveva compreso: la priorità che spetta alla salute è quanto qualifica il modello di società e di relazioni umane che desideriamo, in un orizzonte di interdipendenza, responsabilità, cura di sé, degli altri e delle altre, del mondo.

Per concludere, cosa direbbe oggi a un medico o a un infermiere che lavorano quotidianamente dentro un sistema sotto pressione, che le chiedessero perché vale la pena conoscere la storia di Maccacaro e di quella stagione?

Direi che conoscere quella storia serve innanzitutto a comprendere che il Servizio sanitario nazionale è stato il risultato di scelte, conflitti e conquiste che hanno coinvolto medici, operatori sanitari, lavoratrici, lavoratori, amministratori, cittadini, donne, uomini insieme e in prima persona. Capire come è nato il Ssn aiuta a comprendere l’importanza dei suoi principi costitutivi, esito di scelte di fondo che riguardano il benessere collettivo. E aiuta anche a riconoscere che così come quei principi sono stati affermati grazie all’impegno di chi lavorava nei servizi e di chi li utilizzava, oggi è ancora possibile, e direi necessario, che le professioni e i professionisti sanitari partecipino al dibattito pubblico e all’impegno per difendere, rafforzare e rilanciare il Ssn, garantendone anche efficacia e unitarietà. La storia di Maccacaro non è un capitolo chiuso. Le sfide poste allora restano a tutt’oggi centrali: la riformulazione di un progetto culturale e politico che rimetta la salute – e i servizi collettivi, universalistici e democratici di welfare – al centro del cambiamento sociale. E, con essa, la garanzia e l’effettività dei diritti fondamentali, il benessere, la qualità della vita personale e collettiva, il soddisfacimento di antichi e nuovi bisogni, la dignità umana e sociale, la solidarietà, i presupposti del vivere comune. Per questo c’è bisogno, come negli anni in cui operava Maccacaro, di una nuova stagione di partecipazione sociale.

Chiara Giorgi è professoressa di Storia contemporanea alla Sapienza università di Roma. Si è occupata di stato sociale, sanità, costituzione italiana, colonialismo italiano in africa e vicende del socialismo. Codirige la rivista Parole-chiave. Ha fondato il Laboratorio su salute e sanità (Laboss). Tra le sue pubblicazioni: Storia dello Stato sociale in Italia (con I. Pavan, il Mulino 2021), Welfare. Attualità e prospettive (a cura di, Carocci 2022), Salute per tutti. Storia della sanità in Italia dal dopoguerra a oggi (Laterza, 2024).

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