Il peso del sapere medico nel gioco dei poteri

Devo dire sinceramente  – anche se questa affermazione potrebbe coincidere con un bias insanabile di questo articolo  – che scrivere oggi sul se e come può o deve esserci un rapporto, e quale, tra medicina e politica (quale che sia la formulazione di questa domanda, rivolta agli individui o alla loro identità professionale collettiva) mi appare una cosa sostanzialmente senza senso. Ciò che posso fare, senza pretese di dire nulla di originale, è dire il mio perché su un senza senso che in fondo è la risposta più vera.

Il dato di fatto più banale da cui partire è che i due elementi del confronto non corrispondono a delle definizioni sufficientemente precise su cui ragionare o da immaginare come scenario di un rapporto. Medicina e politica sono termini che evocano universi apparentemente univoci, ma ovviamente corrispondenti ad insiemi-aggregati di realtà e protagonisti assolutamente eterogenei, a livello concettuale, storico e valoriale, che possono produrre gli incontri più suggestivi, ma anche le risposte o le conclusioni più diverse e contraddittorie, illuminanti o fuorvianti, o puramente casuali.

Un secondo dato di fatto mi sembra utile come contesto per il bias sopra dichiarato. Per definizione, e da sempre, saperi specifici che si traducono anche in professioni, importanti anche solo simbolicamente e nell’immaginario, come la medicina, fanno parte dei poteri che si intrecciano nella politica che a sua volta è uno dei nomi che si può dare al vivere di una società, prescindendo da qualsiasi caratteristica della società stessa. Via via che il sapere medico è cresciuto, come quello di tutti gli altri, si è iniziato a esprimere anche nelle più diverse forme di tecnologia, così il suo peso nel gioco dei poteri è diventato sempre più dipendente, alleato o complementare a quello delle politiche dominanti, e perciò più o meno direttamente della economia.

Chi ha il potere sulla qualità e sulla possibilità della vita delle persone è una risorsa irrinunciabile e da controllare da parte del potere.

La caratteristica principale del sapere-fare della medicina è, da sempre, in tutti i contesti più o meno sviluppati, la sua affermazione-pretesa di essere competente, in modo spesso esclusivo, su ciò che riguarda conoscenze e pratiche che coincidono con lo star male delle persone, e addirittura sul loro star bene. Ippocrate e la scuola salernitana sono due punti fissi nella storia della cultura, più ancora che della medicina occidentale. La combinazione dello sguardo sull’individuo con una prevalente attenzione ai suoi sintomi di mal-essere, e di quello sul suo contesto prossimo che ne può garantire il ben-essere è un punto ideale di partenza per una lettura anche immediatamente politica. Chi ha il potere sulla qualità e sulla possibilità della vita delle persone è una risorsa irrinunciabile e da controllare da parte del potere. In una società che come somma di individui si misura in termini di sopravvivenza (quantitativa, per evitare le difficoltà e soprattutto le radici altre del qualitativo) il sapere e il ruolo medico possono rimanere nell’ambito dei valori e delle scelte personali solo fino a quando non incrociano troppo evidentemente ambiti che si misurano sulla loro capacità di controllare il consenso socio-politico, o diventandone concorrenti, o risultando appetibili anche come risorse, mascherabili come diritti sociali da garantire attraverso una gestione diretta.

Da più di 80 anni il rapporto tra le due entità protagoniste di questa riflessione che aveva avuto una storia relativamente stabile, lungo le linee sopra tracciate, ha avuto una evoluzione rapidissima che ne ha esplicitato fino in fondo le modalità di interazione e i rapporti di potere. Il passaggio inizia con la fine di una guerra che aveva dimostrato mondialmente che la guerra era la vera, orrenda e da sconfiggere per sempre, malattia che minacciava quantitativamente e qualitativamente la sopravvivenza. La salute diventava l’indicatore privilegiato e ideale della novità assoluta nella storia umana, nata come riflesso istintivo alla guerra: l’universalità, alla pari, dei diritti di tutti gli umani ad una vita nella dignità. L’Organizzazione mondiale della sanità (Oms) è stata la prima agenzia delle Nazioni Unite, fondata proprio come strumento di alfabetizzazione, da tutti comprensibile, di un progetto di democrazia in cui il diritto ad una dignità individuale e collettiva deve essere accessibile a tutti. Gli aspetti strettamente medico-sanitari sono una delle funzioni-modalità con cui la società ricerca ed esprime la capacità di essere un sistema culturale e progettuale di inclusione, e non di discriminazione-esclusione dal più ampio disegno  democratico che include salute, educazione e tutti i diritti che, in una prospettiva di lungo periodo, devono essere accessibili e fruibili, soprattutto per i più deboli e più a rischio, come parte e obiettivo di una politica che abbia la pace come condizione imprescindibile. La portata utopica di questa visione era chiarissima, così come la impraticabilità di tradursi in pratica era documentabile in tutti i campi. Ma ciò non toglie che proprio la medicina, in una coincidenza molto forte tra ruolo politico e scienza, divenisse non solo simbolo, ma documentazione concretissima di un futuro in cui la salute e la sanità fossero non solo espressione di un mondo medico, ma fulcro trainante di una democrazia mai sognata. La storia del controllo della tubercolosi, della polio, delle vaccinazioni dovrebbe essere un capitolo fondamentale di una formazione di medicina-cittadinanza.

Gli aspetti strettamente medico-sanitari sono una delle funzioni-modalità con cui la società ricerca ed esprime la capacità di essere un sistema culturale e progettuale di inclusione.

Chi lavora in medicina e rende visibile, possibile e attraente la conoscenza, e le tecnologie appropriate, di prevenzione, cura, riabilitazione è dunque semplicemente un cittadino che ha come professione quella di assicurare un diritto fondamentale come quello della vita. In quanto cittadino è un soggetto anzitutto e per tutto politico. L’articolo della Costituzione di riferimento è il 3.2 che sintetizza il ruolo della politica nell’abbattere tutte le barriere che creano o mantengono diseguaglianza. L’articolo 32  è un capitolo di questo progetto di ricerca-sperimentazione: la sanità e ancor più la salute ritornerebbero ad essere pure e antiche parole, piene di buone intenzioni e affidate alla buona volontà personale, se non fossero parte e strumento operativo di un vero e proprio protocollo che mira a fare della medicina, tutta, trasversalmente, la sperimentazione visibile della tesi di fondo di una società a misura costituzionale in cui nessuna persona può essere esclusa o lasciata indietro.

Come in tutte le professioni o i ruoli, anche in medicina si può essere, professionalmente e politicamente, bravissimi, o normali, o dannosi. Avere agganciato all’essere medico una mistica o un’etica particolari espone la medicina ad avere ruoli più ambigui nelle sue responsabilità politiche: poiché il suo sapere si dichiara e si esprime direttamente sulla vita delle persone può creare più dipendenza, invece che autonomia; creare spazi di attesa di risposte che rimandano ai tempi delle magie. Non è la sola professione, ovviamente a fare (star) bene, o meno bene, o male. Ma è la sola che si identifica con un termine così affascinante, perché percepibile, e vendibile come immediato e personale, come salute.

Il tempo (favola bella?)  dei diritti non come ideologia o raccomandazione, ma come misura della politica, ha prodotto la legge 833 del 1978 e, addirittura prima, la riforma più radicale – prodotta da una medicina-non-medicina pensata e realizzata come liberazione da un crimine impunito in tempi di pace – di Basaglia (è importante, specie in questo contesto, mantenerle un nome-storia, più che un numero di legge, anche perché sempre in attesa di essere realizzata). A livello globale, ha prodotto anche la Dichiarazione di Alma Ata del 1978, ma quanti oggi sanno cosa sia e perché rappresenti, oggi più che mai, un progetto di futuro per il rapporto tra medicina e politica?

Gli anni ’90 hanno detto, in tanti modi, che le favole non erano finite, ma proibite. La medicina era diventata troppo importante per una politica totalmente convertita alla universalità dei mercati, che vedono tutto ciò che è umano come qualcosa di poco facilmente controllabile, e perciò disturbante. In quegli anni, nei rapporti e programmi che hanno co-autori tanto disparati come le organizzazioni mondiali di sanità, commercio, finanza, le persone non esistono più: ci sono solo le malattie, ma solo se traducibili in costi da coprire e in carichi assistenziali sostenibili. Le persone che dovrebbero curare (tutti gli operatori, vecchi e nuovi) appartengono ad un sistema che non è più un servizio dei diritti delle persone, ma uno dei capitoli non produttivi del pil.

Ammalarsi di diseguaglianza non è un destino, ma una iniquità lucidamente prodotta, nota e impunibile.

La medicina come politica era già un’evidenza ovvia nelle parole pre-tecnologiche di uno dei suoi fondatori del diciannovesimo secolo, come Virchow ed è tornata negli ultimi 15-20 anni ad essere protagonista obbligata anche della letteratura scientifica. La diseguaglianza è una delle parole chiave più citate e discusse, applicata trasversalmente a tutti gli ambiti della medicina, e della economia: scoprendo che non è solo un problema evidente nel rapporto nord-sud del mondo, ma che è protagonista fissa nelle realtà periferiche, e sempre più estese, del nord: e scoprendo anche che ammalarsi di diseguaglianza non è un destino, ma una iniquità lucidamente prodotta, nota e impunibile. E per non usare parole grosse, e ricorrere ad un termine molto più semplice, ma inviso in un contesto come questo agli economisti seri come quelli che applaudono il nuovo piano europeo: la povertà, l’essere senza casa, scuola o lavoro non fanno bene. È una malattia-pandemia di cui il vaccino è noto, ma proibito, non da sparuti no-vax ma da maggioranze trasversali a partiti e Paesi.

C’è bisogno della domanda da cui si è partiti per dire che la medicina in questo contesto dovrebbe essere politicamente rivoluzionaria, in Italia, in Europa, nel mondo, per i cittadini, e ancor più per coloro che sono solo umani, come i migranti non solo dal sud del mondo? E per constatare che invece, il sapere medico, nelle riviste più avanzate e nelle pratiche, coincide con la politica che osserva e constata, fino ai genocidi per guerre, ideologie, fame. Sapere medico che dice, ovviamente, di non poter far nulla se non, al massimo, simpatizzare, condividere, denunciare? Certo lasciando ai singoli medici la possibilità di essere esemplari.

Applicata alla situazione italiana, la domanda può forse ritrovare qualcosa del suo senso e la sua risposta non nei dibattiti tipo talk-show, statunitensi o italiani, ma nella concretezza di questi tempi in cui dall’autonomia differenziata, al diritto di morire, al mercato di Lea e di Lep, la politica e l’economia (con l’alleanza di un diritto amministrativo profondamente avverso ai diritti delle persone) tengono esplicitamente in ricatto-possesso la sanità, e assegnano alla cura il ruolo di public relation, di una bioetica da giornali mainstream. Non penso che oggi sia lecito essere ottimisti. Ma sono tra quelli che preferiscono, geneticamente forse, non certo per merito o scelta etica, vivere e non subire la storia. In buona compagnia dei pochi- molti che si riconoscono non solo a parole nella favola bella della salute-diritto, nell’ultimo incontro di Forward, Sir Marmot, da sempre padre nobile della salute pubblica ha testimoniato, da privato cittadino, che val la pena di non stancarsi, e di continuarne, disincantato e curioso, una narrazione che riparte, rinnovata, dalle periferie che si ricordano di essere comunità, nel suo Paese e nel mondo.

Gianni Tognoni
Tribunale permanente dei popoli

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