Dove sta andando la nostra sanità?

Nel dibattito sulla sanità, ci troviamo spesso a discutere proposte formulate o decisioni assunte che non esplicitano una visione coerente del Servizio sanitario nazionale (Ssn) e della sua possibile evoluzione. Le strategie appaiono spesso come la conseguenza di quello che accade più che il presupposto di un progetto convincente di trasformazione.

Osserviamo le conseguenze dei cambiamenti solo dopo che si sono verificati e, spesso, ci limitiamo a criticarli senza aver fatto nulla per guidarli in anticipo.

Uno dei problemi più evidenti di questo limite appare la scarsa attenzione ai temi dell’organizzazione che viene immaginata come una modalità di gestione dell’ordinario invece che come parte integrante dell’innovazione: ci affidiamo a un modello che pensiamo consolidato, ma la realtà cambia rapidamente, e il modello si trasforma senza dichiararlo e senza che neppure ci interroghiamo su cosa stia succedendo. Ci limitiamo spesso ad osservare i cambiamenti a posteriori, senza riuscire a comprenderli fino in fondo né a orientarli verso una direzione precisa. È evidente che il sistema sanitario stia subendo spinte verso la privatizzazione che riguardano anche la sua componente pubblica, che la frammentazione delle prestazioni ostacoli la ricomposizione dei percorsi di cura, che l’autonomia – come viene praticata ancora prima della sua trasformazione in legge – tenda ad accentuare le diseguaglianze. Tuttavia, sembra che ci troviamo a subire questi fenomeni e il loro impatto strutturale senza comprenderne la novità distruttiva e senza affrontarli con una strategia chiara o sostenerli all’interno di una prospettiva coerente. Osserviamo le conseguenze dei cambiamenti solo dopo che si sono verificati e, spesso, ci limitiamo a criticarli senza aver fatto nulla per guidarli in anticipo.

La dicotomia ospedale-territorio

Un esempio di questa difficoltà è il dibattito sulla cosiddetta “medicina del territorio”, un tema ormai abusato. Separare rigidamente il territorio dall’ospedale è fuorviante: esiste un solo sistema di assistenza sanitaria, che deve garantire il diritto alla salute in modo integrato e coerente. L’idea di dover spostare il focus dall’ospedale al territorio rischia di riproporre lo stesso errore del passato: non c’è stata una vera programmazione per l’ospedale, e ora si rischia di non averne nemmeno per il territorio. Così, ci ritroviamo con case della comunità che finiscono in mano ai privati o che si riducono ad ambulatori, mentre gli ospedali diventano sempre più autoreferenziali.

La formazione dei professionisti sanitari

Il tema della medicina territoriale è attuale. Maun altro aspetto cruciale per il futuro del Ssn è una formazione dei professionisti sanitari che si è profondamente modificata negli ultimi anni in un’evoluzione tutta interna alle facoltà di medicina che ha escluso il Ssn. A quali sollecitazioni ha però risposto l’Università? Chi ha seguito e orientato questa trasformazione? Le novità del percorso di formazione sono spesso sembrate il frutto di logiche corporative, senza una visione complessiva del sistema. L’iperspecializzazione è diventata la norma, frammentando ulteriormente il quadro: sempre più specialità, specialità multiple e sotto-specialità e micro-discipline si sono moltiplicate senza una direzione chiara come reazione ad un ampliamento incessante delle conoscenze. Ma è davvero questa la strada giusta? Non è forse proprio la dilatazione dei saperi a richiedere momenti unitari di ricomposizione, un sapere dei saperi? Non servirebbe dunque un approccio olistico che riconduca le competenze specialistiche a una visione unitaria, centrata sulle necessità dei pazienti?

La qualità dell’assistenza dipende anche dalla capacità di costruire relazioni, di raccontare e raccontarsi, di coinvolgere pazienti e professionisti in un processo condiviso.

L’assistenza quale sistema di offerta

Questa logica della frammentazione corrisponde ad un’altra strategia non dichiarata, quella di considerare il Ssn come un semplice sistema di offerta: non solo di prestazioni, ma anche di percorsi e attività. Tuttavia, questa visione produttivistica ha oscurato un elemento essenziale: il sistema delle relazioni. Diverse iniziative stanno cercando di riportare l’attenzione su questo aspetto, ma il tema resta marginale nel dibattito. Eppure, la qualità dell’assistenza dipende anche dalla capacità di costruire relazioni, di raccontare e raccontarsi, di coinvolgere pazienti e professionisti in un processo condiviso.

Educazione e in-formazione delle società

Infine, c’è il grande tema dell’educazione e dell’informazione. Da un lato, si parla di empowerment del cittadino e di partecipazione attiva della persona quale protagonista dell’assistenza. Dall’altro, la formazione delle opinioni delle persone e della costruzione delle competenze delle persone è stata delegata a fonti esterne, senza un vero impegno del sistema sanitario nella costruzione di una cultura della salute. Questo vale sia per gli adulti sia per i più giovani. Al contrario il Ssn dovrebbe non solo praticare la cultura della salute, ma anche contribuire alla crescita di una consapevolezza e sensibilità diffusa, per poter dialogare con le persone attraverso un linguaggio condiviso, per costruire nel rapporto con le persone una forma di pedagogia collettiva e sociale che vada oltre la trasmissione di contenuti e l’autorità degli esperti. Una società che vuole discutere deve essere messa nelle condizioni di discutere. Se manca questo sforzo, il rischio è che ognuno cerchi la propria verità su internet o, sempre più spesso, nell’intelligenza artificiale, con conseguenze imprevedibili.

Una società che vuole discutere deve essere messa nelle condizioni di discutere.

Dove sta andando, dunque, il Servizio sanitario nazionale, forse senza neppure volerlo o averlo deciso? Verso una sanità di produttori sempre più orientata a misurarsi sul numero e sulla qualità delle prestazioni, ma sempre meno attenta alle relazioni, alla dimensione olistica della salute e alla partecipazione. E questa è una prospettiva che merita di essere discussa con maggiore consapevolezza e, credo, consapevolmente combattuta.

Carlo Saitto
Medico di sanità pubblica
Già direttore generale di un’azienda sanitaria della Regione Lazio