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Quando parliamo di tutela della salute in carcere, un punto fondamentale è la riforma della sanità penitenziaria entrata in vigore nel 2008.  Che cosa ha portato questa scelta legislativa?

Questa riforma ha trasferito la responsabilità della salute dei detenuti dal Ministero della giustizia al servizio sanitario regionale con l’idea di promuovere il principio per cui il detenuto è anzitutto un cittadino e, come tale, ha diritto alle stesse cure sanitarie della comunità “libera”, accorciando quindi quella distanza tra il “dentro” e il “fuori” e promuovendo un’uguaglianza nel trattamento sanitario. Inoltre, si pensava che questo avrebbe garantito maggiore autonomia degli operatori sanitari rispetto sia al loro ruolo in termini di etica deontologica sia alle loro scelte quotidiane, non dovendo dipendere dall’amministrazione penitenziaria ma dal servizio sanitario pubblico. Dopo oltre 15 anni dall’attuazione di questa riforma, purtroppo, dobbiamo constatare che le condizioni di salute delle persone recluse non sono migliorate. La sanità penitenziaria ha ancora molti problemi, che si sono diversificati con il passaggio alle asl e alle aziende sanitarie regionali. La qualità dei servizi sanitari varia molto a livello territoriale, di Regione in Regione, portando a conflitti tra le amministrazioni della giustizia e della sanità, che parlano spesso linguaggi diversi.

In carcere il corpo diventa l’ultimo strumento per evidenziare un malessere non ascoltato: minacciare il suicidio o tagliarsi può essere visto come un modo estremo per ottenere attenzione medica, per dire “esisto”.  

A questo di aggiunge la cura nelle carceri, che spesso viene vissuta dai professionisti sanitari come un lavoro di scarsa qualità e, in alcuni ambiti, anche rischioso. Da parte dei detenuti vi è una diffusa sensazione di malessere e di incapacità del sistema sanitario di tutelare adeguatamente la loro salute, e le risposte alle loro richieste di cura sono percepite come lente e inadeguate. Di fatto, a differenza dei cittadini “liberi”, i detenuti non hanno altre possibilità di cura se non quelle offerte dal sistema penitenziario né – spesso – possono affidarsi a un professionista sanitario privato esterno il cui ingresso nelle carceri è formalmente previsto, ma tendenzialmente resta una mera ipotesi sulla carta: solo i detenuti con particolari risorse – che non sono rappresentativi della popolazione carceraria – possono permetterselo. Questo rende la situazione particolarmente critica. Oggi, la salute in carcere diventa un terreno di conflitto e scontro, che può incanalarsi in due direzioni. Da una parte, può sfociare in proteste e rivendicazioni collettive, anche se attualmente la popolazione detenuta è molto frammentata e meno organizzata politicamente rispetto al passato. Dall’altra parte, il malessere può diventare auto-diretto, manifestandosi attraverso atti di autolesionismo e tentati suicidi. Questo accade perché il corpo diventa l’ultimo strumento per evidenziare un malessere non ascoltato: minacciare il suicidio o tagliarsi può essere visto come un modo estremo per ottenere attenzione medica, per dire “esisto”.  

Il carcere è una concentrazione di corpi in spazi stretti e definiti e in un ambiente di comunità collettiva chiusa. E questa condizione racchiude in sé alcuni rischi sanitari che la pandemia ha reso ben evidenti in tutta la loro drammaticità. In coincidenza con l’inizio del lockdown, ai primi di marzo del 2020, abbiamo assistito a numerose rivolte violente senza precedenti, con 13 decessi in soli due giorni. La paura del contagio era altissima nelle carceri, sia tra i detenuti sia tra il personale. L’istituzione arrivò molto impreparata a quella situazione, con una mancanza di comprensione della gravità e un’incapacità di dialogo. Per esempio, la limitazione delle visite familiari, che rappresentano  in un certo senso anche uno “strumento terapeutico”, senza spiegazioni adeguate ha esacerbato il malessere. Per ovviare al problema e prevenire i rischi che ne potevano derivare, sono state cercate alcune soluzioni “innovative” come le videochiamate dando la possibilità ai detenuti di mantenere contatti vitali con i loro cari. Prima della pandemia sembrava impensabile permettere le videochiamate ai familiari lontani. In realtà poi si è visto che è fattibile e in buona misura lo è ancora;  adesso bisogna fare attenzione a non fare passi indietro, come in parte si sta già verificando senza però particolari problemi di sicurezza.

C’è tutta un’ampia area grigia di malessere psicosociale per contrastare il quale la “pillola” è l’unico strumento disponibile. Quest’area grigia è “il problema del carcere”.

Il carcere è un luogo che favorisce l’insorgere di patologie psicologiche e psichiatriche e allo stesso tempo un luogo che non offre le stesse opportunità terapeutiche oggi a disposizione nei servizi di salute mentale del territorio. Quanto ne sappiamo e come viene gestita la salute mentale in carcere?

La salute mentale è un tema quantitativamente molto rilevante e complicato. Noi come Antigone abbiamo raccolto alcuni dati sull’uso di psicofarmaci per risalire al numero di persone con problemi di salute mentale. Questi dati indicano che circa il 40 per cento dei circa 60 mila detenuti in Italia fa comunemente uso di sedativi e ipnotici e il 20 per cento di antipsicotici e stabilizzanti dell’umore, un numero estremamente più alto rispetto alla popolazione libera. Per avere una stima più accurata del disagio mentale nelle carceri servirebbe un’analisi epidemiologica approfondita, tuttavia questi dati evidenziano che c’è un delta tra chi ha una patologia psichiatrica che dovrebbe essere presa in carico e invece tutta un’ampia area grigia di malessere psicosociale per contrastare il quale la “pillola” è l’unico strumento disponibile. Quest’area grigia è “il problema del carcere”. Negli ultimi anni molti direttori e direttrici di carcere nonché operatori hanno lamentato di avere dei problemi nella gestione dei pazienti psichiatrici, tuttavia questa percezione contrasta con il numero di persone con diagnosi psichiatriche che è rimasto relativamente basso. Si possono dare diverse interpretazione, ma ciò che occorre sottolineare è che il carcere etichetta come “psichiatrico” quello che in realtà “psichiatrico” non necessariamente è. E la patologia mentale è corollario di una situazione economica e sociale complicatissima.

Non concordo con chi collega l’aumento di “casi psichiatrici” in carcere con la chiusura nel 2014 degli ospedali psichiatrici giudiziari (Opg) che erano diventati luoghi di sistematica violazione della dignità umana. Certo, quella norma di civiltà, ha costretto il carcere a migliorare gli strumenti per gestire il disagio psichico. Ad oggi la strategia adottata è spesso quella dell’autogestione all’interno della struttura carceraria che funziona solo in alcuni casi e in altri è impossibile o produce storture. Ne sono un esempio le Articolazioni per la tutela della salute mentale (Atsm) dei reparti detentivi che dovrebbero accogliere e curare le persone con patologie psichiatriche non gestibili nelle sezioni ordinarie. Va purtroppo constatato che questi reparti in alcuni casi non solo non sono luoghi di cura ma, paradossalmente, sono peggiori delle sezioni normali e si trovano ad essere il luogo dove “scaricare” i casi più problematici. A questo si  aggiunga la forte reticenza nell’adottare soluzioni in realtà previste dalla normativa, come il ricorso a strutture esterne (comunità e servizi psichiatrici di diagnosi e cura). La diffidenza da parte del personale ospedaliero ad accogliere detenuti, sia per motivi logistici sia per lo stigma associato, complica ulteriormente la situazione. Per migliorare la situazione e poter affrontare adeguatamente il malessere psicosociale dei detenuti servono luoghi adeguati, personale e strumenti appropriati per la cura. Oggi, nelle carceri mancano sia i luoghi sia i professionisti della salute mentale necessari.

“Prevenzione” è una parola praticamente inesistente nel vocabolario del carcere contemporaneo. Sul fronte della salute, ma non solo, in carcere è tutto una “reazione”, una continua rincorsa all’emergenza quotidiana, al qui ed ora.

La tutela della salute implica anche la prevenzione di malattie che non può prescindere dalla qualità della vita. Garantire una qualità di vita migliore in carcere non significherebbe anche garantire il diritto alla salute, oltre che i diritti umani dei cittadini?

“Prevenzione” è una parola che manca nel vocabolario del carcere contemporaneo. È inesistente. Sul fronte della salute, ma non solo, in carcere è tutto una “reazione”, una continua rincorsa all’emergenza quotidiana, al qui ed ora. La qualità del cibo è subordinata a considerazioni di carattere economico e ad appalti al ribasso, gli screening sanitari sono praticamente assenti in un contesto dove è già difficile garantire gli esami diagnostici per i detenuti che hanno una patologia. A questo si aggiunge la gestione delle informazioni sanitarie che rappresenta un problema enorme, considerata la grossa mobilità della popolazione carceraria: nelle case circondariali passano migliaia di persone ogni anno, che magari entrano anche solo per pochi giorni; nelle case di reclusione c’è un po’ più di stabilità, ma accade spesso che i detenuti vengano trasferiti. In assenza di una cartella clinica elettronica condivisa, ogni ingresso significa ripartire da zero dal punto di vista sanitario e recuperare informazioni su diagnosi, terapie, esami svolti nell’istituto di provenienza diventa un’impresa. Anche i servizi di telemedicina sono ancora molto limitati, eppure  proprio in carcere si potrebbero iniziare sperimentazioni interessanti su questo fronte.

Gli operatori sanitari in carcere devono capire che il loro ruolo è tutelare un diritto fondamentale delle persone che vivono “dentro”. Se questa prospettiva non viene interiorizzata, rischiano di perdere il senso del loro ruolo.

In sintesi, quali sono le sfide maggiori a livello giuridico – e non solo – per accorciare la distanza tra il diritto alla salute e la sua concreta attuazione negli istituti di pena?

Personalmente non credo che siano necessarie nuove leggi, ma piuttosto andrebbe difeso l’impianto normativo esistente contro possibili regressioni. Se adottiamo politiche fortemente securitarie che aumentano il numero di persone in carcere, è evidente che sul fronte sanitario si aggraverà il problema invece di circoscriverlo. Oggi non dovremmo perdere troppo tempo a discutere di nuove normative. Certo, potrebbero essere necessarie piccole modifiche di dettaglio su temi specifici, ma ciò che serve davvero è una grande riflessione sulle pratiche sanitarie e sulla cultura sanitaria nei luoghi di detenzione.

La domanda da porsi è: esistono strumenti amministrativi, aziendali che possano rendere il lavoro in carcere più attraente sia economicamente che professionalmente?

C’è un enorme problema nel trovare personale sanitario disposto a lavorare in carcere in modo continuativo. Spesso il lavoro viene svolto solo sporadicamente, a chiamata o per brevi periodi, e poi abbandonato. La domanda da porsi è: esistono strumenti amministrativi, aziendali che possano rendere il lavoro in carcere più attraente sia economicamente che professionalmente? Probabilmente sì, ma bisogna fare di più in questo senso. Finché lavorare in carcere verrà percepito come una punizione o una condizione spiacevole e rischiosa, la situazione non cambierà. Implementando pratiche che rendano il lavoro in carcere più soddisfacente, si potrebbe migliorare anche la cultura professionale degli operatori. Attualmente, chi si approccia per la prima volta al lavoro in carcere come operatore sanitario spesso lo fa con timore, il che può creare problemi anche dal punto di vista deontologico. Gli operatori sanitari in carcere devono capire che il loro ruolo è tutelare un diritto fondamentale delle persone che vivono “dentro”. Se questa prospettiva non viene interiorizzata, rischiano di perdere il senso del loro ruolo, diventando meri burocrati invece di difensori di diritti. È fondamentale che sentano di svolgere una missione eticamente importante, simile a quella di portare la sanità in luoghi remoti o in missioni internazionali. Considerare il carcere come un luogo dove la medicina può garantire i diritti, oltre a garantire cure, è essenziale. La mancanza di questa consapevolezza porta a referti incompleti o reticenti, alla volontà di non approfondire e a trascurare palesi violazioni di diritto. Non intendo generalizzare o puntare il dito, ma c’è un evidente problema di cultura e riconoscimento professionale che va affrontato. E i servizi sanitari in carcere devono essere considerati parte del mandato normativo e deontologico delle aziende sanitarie, e non un’attività volontaristica o un fastidio da sopportare.

Considerare il carcere come un luogo dove la medicina può garantire i diritti, oltre a garantire cure, è essenziale.


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