Sul fatto che il Servizio sanitario nazionale (Ssn) sia in crisi non spendiamo alcuna parola, tanto lo diamo per scontato. Come diamo anche per scontato che nulla vada lasciato intentato nella difesa di quanto previsto dall’articolo 32 della Costituzione che vuole che la tutela della salute sia “fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività” e che la Repubblica garantisca “cure gratuite agli indigenti”. Per riuscirci il Ssn con la legge 833 del 1978 ha scelto i seguenti principi: universalità di accesso, globalità della copertura, equità e finanziamento attraverso la fiscalità generale. Così facendo il Ssn è riuscito per lungo tempo, pur con troppe diseguaglianze regionali, a funzionare nonostante le tante difficoltà, così come (secondo la felice espressione usata da Francesco Taroni in un suo libro sui 40 anni del Ssn) il calabrone riesce a volare contro tutte le leggi della fisica.
Ai nuovi vincoli economici e ai nuovi bisogni determinati dalla crescita della cronicità non si è stati in grado di rispondere con un nuovo modello di sanità pubblica.
Tra le maggiori cause di questa crisi ci sono il sottofinanziamento della sanità diventato ormai cronico e strutturale e il conseguente o comunque associato inadeguato trattamento del personale. Ma non si tratta solo di questo, perché a determinare questa crisi ha contribuito anche una sorta di inerzia del sistema per cui ai nuovi vincoli (quelli economici) e ai nuovi bisogni (il crescere del peso della cronicità e della multipatologia) non si è stati in grado di rispondere con un nuovo modello di sanità pubblica. Nella incapacità di modificare questa inerzia, la tentazione di molti, di troppi, è di tornare indietro rispetto ai principi del Ssn introducendo forme aggiornate di mutualità (i cosiddetti fondi integrativi) e dando spazio alle coperture assicurative. Le domande cui cerco qui di rispondere sono due. La prima: in cosa consiste questa inerzia? La seconda: che contributo possono dare i professionisti per smuoverla?
L’inerzia nell’affrontare i problemi del Ssn (ripeto: a parte il finanziamento e il trattamento economico degli operatori che esulano dal perimetro di questo appunto) riguarda tanti temi, ma ne propongo un paio, peraltro intrecciati tra loro, alla comune riflessione: il riequilibrio ospedale/territorio e la modifica dei modelli organizzativi cui spesso si associa la modifica dei ruoli delle varie figure professionali. Cominciamo dal primo, cui dedicherò il maggior spazio, e cioè il riequilibrio tra ospedale e territorio.
Il nodo irrisolto del riequilibrio tra ospedale e territorio
Questo riequilibrio dovrebbe tradursi nella concentrazione degli ospedali per acuti e nella capillarizzazione dei servizi che si occupano di cronicità. Spingono, o meglio dovrebbero spingere, in questa direzione la crescita del peso epidemiologico della cronicità e della multipatologia e l’evoluzione degli standard strutturali, organizzativi e clinici degli ospedali. L’incrocio tra queste due linee di tendenza va analizzato alla luce di una considerazione tanto scontata quanto dimenticata: in un sistema a risorse sia economiche che di personale “finite” vanno fatte scelte in grado di erogare al massimo livello possibile tutte le attività ricomprese nei cosiddetti livelli essenziali di assistenza che altro non sono che le prestazioni/interventi/percorsi cui i cittadini hanno diritto e che il Ssn ha il dovere di erogare. Per cui, per fare un esempio, quando si dice (ogni tanto il ministro Schillaci lo fa) che alla prevenzione va riservato più dell’attuale 5 per cento del fondo sanitario e si propone di arrivare all’8 per cento bisogna dire dove si recupera quel 3 per cento che manca.
A oggi, complice la consueta variabilità regionale e il persistente divario tra nord e sud, case della comunità e ospedali di comunità faticano ancora a decollare, evocando troppo spesso l’immagine di semplici “scatole vuote”.
Sul fatto che i servizi territoriali, promozione della salute e prevenzione compresi, debbano essere potenziati sono tutti da tempo d’accordo. Come si usa dire questa posizione è bipartisan, tanto più dopo la pandemia una delle cui “lezioni” era stata appunto che alle emergenze non si può solo rispondere con gli ospedali. Tanto è vero che il Piano nazionale di ripresa e resilienza (Pnrr) ha riservato larga parte delle sue risorse al potenziamento strutturale del territorio attraverso, per esempio, una rete di case della comunità e di ospedali di comunità. Ma qui viene fuori una prima espressione di quell’inerzia di cui parlavo prima rispetto ai cambiamenti di cui il Ssn ha bisogno. Infatti, sul versante della cronicità, e quindi del potenziamento del territorio, alcuni atti di indirizzo centrale erano usciti più di 10 anni fa (un’era geologica rispetto ai tempi con cui evolve la crisi del Ssn). Nel 2014 era stato approvato in Conferenza Stato-Regioni il Piano nazionale demenze e nel 2016 il Piano nazionale della cronicità. Tuttavia, si è dovuto attendere il 2021 perché il Pnrr investisse, come ricordato, nelle strutture destinate a ospitare le attività di contrasto alla cronicità, come le case della comunità e gli ospedali di comunità, e il 2022 perché il decreto ministeriale 77 definisse finalmente gli standard dei servizi territoriali e introducesse nuove figure professionali, tra cui l’infermiere di famiglia e di comunità. A oggi, però, complice la consueta variabilità regionale e il persistente divario tra nord e sud, case della comunità e ospedali di comunità faticano ancora a decollare, evocando troppo spesso l’immagine di semplici “scatole vuote”.
La difficile razionalizzazione della rete ospedaliera
Questa inerzia rispetto al potenziamento significativo del territorio si lega a un altro fenomeno inerziale: la resistenza alla razionalizzazione delle reti ospedaliere per acuti. Per quanto riguarda il modo diverso di guardare all’organizzazione degli ospedali per acuti, basti pensare alla filosofia del Programma nazionale esiti e di alcuni suoi indicatori che fanno riferimento al rapporto volume/esiti: la concentrazione delle casistiche migliora in molte condizioni i risultati clinici. In senso più generale col crescere della complessità delle casistiche ospedaliere crescono gli standard organizzativi in termini di personale necessario e numero di competenze specialistiche necessarie e questo dovrebbe “naturalmente” portare alla “ragionevole” riduzione e concentrazione degli ospedali per acuti, premessa indispensabile per un maggiore investimento sul territorio. Anche in questo caso la direzione è stata tracciata molti anni fa, in occasione della cosiddetta spending review del governo Monti (pensata nel 2011) in cui si cominciò a parlare seriamente di razionalizzazione degli ospedali e di sviluppo dei servizi territoriali. Dopo un primo decreto Balduzzi del 2012 passarono tre anni prima che si arrivasse alla approvazione del decreto ministeriale 70 del 2015 che regolamentò le reti ospedaliere non solo riducendo il numero di posti letto, ma prevedendo una riduzione degli ospedali e una loro organizzazione per livello di complessità e per reti cliniche. Purtroppo a distanza di più di 10 anni il decreto ministeriale 70 è ancora largamente inapplicato con una grande responsabilità della politica che sa che sugli ospedali si gioca gran parte del consenso sia a livello regionale che comunale. Ormai da anni il Ministero della salute ha rinunciato alla mano ferma su questo tema.
Il riequilibrio tra ospedale e territorio è una condizione indispensabile per garantire un sistema sanitario appropriato sul piano organizzativo.
Quali sono allora le cause di questa inerzia che ha impedito e impedisce il riequilibrio tra ospedale e territorio, sul piano razionale indispensabile per garantire un sistema sanitario “appropriato” sul piano organizzativo? Certamente l’atteggiamento tiepido della politica verso un abbandono deciso della centralità dell’ospedale, che non vuol dire solo difendere i piccoli ospedali, ma anche rallentare o impedire la fusione di ospedali vicini che uniti aumenterebbero efficienza e attrattività per pazienti e operatori oppure la riduzione di doppioni o ridondanze significative. Atteggiamento analogo a quello che porta alla frammentazione dell’offerta specialistica e delle tecnologie diagnostiche con tutti i problemi inevitabili di sottoutilizzo. Ma influisce anche l’atteggiamento dei professionisti che, attenti alla appropriatezza clinica, sulla appropriatezza organizzativa tendono a tenere le distanze, per motivi a volte di opportunità personale, ma molto più spesso per una mal interpretata divisione dei ruoli tra politica e professionisti, con il management (le Direzioni) di solito più vicine alla politica. Risultato: uno stallo o comunque una enorme lentezza dei processi adattativi di sistema indispensabili con uno scenario epidemiologico e socio-economico che cambia.
Task shifting: una sfida inevitabile?
Considerazioni analoghe si possono fare per l’inerzia o la resistenza rispetto ad alcune innovazioni di tipo organizzativo che coinvolgono il ruolo delle diverse figure professionali e quindi il passaggio governato di competenze da una figura all’altra, per esempio da un medico specialista ad un medico “generalista”, dai medici agli infermieri, dagli infermieri agli assistenti infermieri, dai laureati ai tecnici nelle aree della diagnostica per immagini e della diagnostica di laboratorio e dagli specialisti in medicina riabilitativa ai fisioterapisti. Questo è il tema del cosiddetto “task shifting”, un tema delicato che però è indispensabile affrontare.
Gli esempi maturi di una possibile riorganizzazione dei servizi supportata da un trasferimento di compiti tra una figura professionale e l’altra sono diversi.
Riprendo da Giuseppe Gristina, un collega rianimatore che su questo argomento ha molto scritto, la definizione di task shifting dell’Organizzazione mondiale della sanità: “il trasferimento razionale di compiti normalmente svolti da professionisti sanitari con qualifiche e competenze più elevate ad altri operatori, sanitari o non, con una formazione più breve e meno qualificata. L’aggettivo razionale fa riferimento alla necessità che il compito sia attribuito a personale dotato di professionalità ed esperienza comunque appropriate per quel compito. Il fine è garantire la maggior qualità di salute possibile per una singola persona malata o per una popolazione di malati, utilizzando nel modo più efficiente possibile le risorse umane disponibili”. Gli esempi maturi di una possibile (ripeto: possibile) riorganizzazione dei servizi supportata da un trasferimento di compiti tra una figura professionale e l’altra sono diversi. Nel caso di medici e infermieri (il più affrontato) essi riguardano per esempio (i primi che mi vengono in mente) il ruolo degli infermieri con competenze avanzate nel sistema di emergenza territoriale, i reparti di lungodegenza post-acuzie a gestione infermieristica, gli ambulatori infermieristici per lo scompenso cardiaco e l’ambulatorio infermieristico in pronto soccorso per i codici minori. La stessa introduzione dell’infermiere di famiglia e di comunità richiede la ridefinizione dei ruoli tra medico di medicina generale e pediatra di famiglia e questa nuova figura di infermiere.
Si tenga conto che in alcuni casi il task shifting programmato tra le varie figure di medici è indispensabile per fronteggiare gravi emergenze come quelle pandemiche. Oggi gli ospedali hanno (o dovrebbero avere) riserve di posti letto intensivi e semintensivi da attivare alla bisogna, senza avere però personale specialista “di riserva” in grado di attivarli. Solo formando del personale non specialista da riconvertire si potranno attivare quei posti letto (che peraltro speriamo di non dover attivare mai).
Da spettatori a protagonisti del cambiamento
A questo punto la domandona finale: come rendere i medici proattivi nei processi di riorganizzazione della nostra sanità pubblica? Come recuperare all’interno del mondo dei professionisti e in particolare dei medici la voglia di innovazione e di partecipazione ai processi decisionali di tipo programmatorio e organizzativo, evitando che la politica tenda a privilegiare le scelte orientate alla prevalente ricerca del consenso e quindi per loro natura conservative e inadatte ad affrontare i problemi strutturali del Ssn?
Non chiedete cosa può fare il Ssn per voi, chiedete cosa potete fare voi per il Ssn.
Nel tentare di trovare una risposta a queste domande, mi viene in mente di adattare al Servizio sanitario nazionale una famosa frase di Kennedy: “Non chiedete cosa può fare il vostro Paese per voi, chiedete cosa potete fare voi per il vostro Paese”. Parafrasandola, potremmo dire: “Non chiedete cosa può fare il Ssn per voi, chiedete cosa potete fare voi per il Ssn”.
I modi con cui i professionisti possono (tentare di) partecipare consapevolmente ai processi di adeguamento del Ssn ai nuovi bisogni e ai nuovi vincoli sono quelli di sempre: la formazione e la partecipazione a progetti di innovazione organizzativa, meglio ancora se a forte valenza interprofessionale. In questo modo il cambiamento non viene subito, ma partecipato. Gli esempi ci sono e sono numerosi sia di esperienze a livello nazionale, che regionale e locale. Per esempio in Svizzera, alcuni anni fa, venne lanciato dall’Ufficio federale della sanità pubblica il programma “Interprofessionalità nel settore sanitario 2017-2020” con lo scopo di promuovere e consolidare la formazione e la collaborazione interprofessionali nel settore sanitario svizzero. In Emilia-Romagna è attivo il CasaCommunityLab, un percorso di ricerca, formazione e intervento finalizzato a sostenere la transizione da casa della salute a casa della comunità nella Regione. La presa in carico integrale dellapersona, con particolare attenzione alle realtà di maggiore complessità, è al centro di questo cambiamento. Nel progetto, un ruolo chiave spetta alla partecipazione delle comunitàinterprofessionali e cittadine nel delineare il progetto di salute e benessere del proprio territorio. Il modello “see and treat” di gestione infermieristica ai pronto soccorso dei codici minori è stato oggetto di studi di valutazione come pure gli ambulatori infermieristici di gestione dello scompenso. In tutte le Regioni l’attivazione delle reti cliniche è stata occasione di rivalutazione della programmazione e organizzazione dei servizi coinvolti, come nel caso del Piemonte della Rete regionale per la prevenzione, diagnosi e cura dell’incontinenza (urinaria e fecale) e della Rete oncologica. La riconversione dei piccoli ospedali può diventare parte di un progetto di rete territoriale dei servizi e fare tesoro delle esperienze di successo che sono state fatte già a partire da più di dieci anni fa, come analizzato a suo tempo nel Rapporto Oasi 2024 dell’Università Bocconi.
Serve la creazione di un clima culturale che favorisca la diffusione della convinzione che quello che succede nel Ssn dipende anche da noi professionisti. In questo senso gli ordini professionali potrebbero fare molto.
In definitiva, bisogna fare proprio il principio per cui anche gli aspetti programmatori e organizzativi della assistenza sanitaria e sociale sono riconducibili alla dimensione della appropriatezza, che i medici tendono a circoscrivere agli aspetti più clinici come la prescrizione di farmaci o di accertamenti. Per fare questo passaggio serve la creazione di un clima culturale che favorisca la diffusione della convinzione che quello che succede nel Ssn dipende anche da noi professionisti. In questo senso gli ordini professionali potrebbero fare molto.
Claudio Maria Maffei
Claudio Mario Maffei, medico in pensione, specialista in Igiene e sanità pubblica, ha lavorato nel Ssr della Regione Marche con incarichi di direzione sanitaria presso aziende sanitarie locali, aziende ospedaliere e Irccs.
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