L’obiettivo principale delle case della comunità (CdC) secondo quanto previsto dal Dm 77/2022 deve essere il rafforzamento delle cure territoriali integrando l’offerta già presente grazie ad un intervento multidisciplinare.
Nel background introduttivo al documento bozza “Le équipe multiprofessionali e multidisciplinari nelle case della comunità – Linee di indirizzo tecniche”, dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (Agenas), si riconosce l’assistenza primaria come asse fondamentale del rinnovamento del Servizio sanitario nazionale (Ssn) e si sottolinea come, sulla base degli attuali contesti sanitari e delle conoscenze disponibili, sia indirizzo strategico di molti Paesi il riconoscimento del lavoro in équipe multiprofessionale come elemento strutturale per rispondere alla complessità dei bisogni di salute delle persone e della comunità e assistere con successo i pazienti a fronte del crescere del carico di lavoro.
Nel rapporto “Health at a glance 2025” dell’Ocse, l’Italia, nonostante una spesa sanitaria pro-capite inferiore alla media degli altri Paesi e ad una carenza strutturale di posti letto e personale infermieristico, si distingue per bassi tassi di ospedalizzazione e ricoveri evitabili a dimostrazione del fatto che le cure territoriali funzionano. Le CdC possono rappresentare una opportunità per migliorare ulteriormente questa caratteristica virtuosa del nostro Ssn.
Le CdC, nelle loro articolazioni Hub e Spoke, le prime più ragionevolmente localizzate nei centri maggiormente popolati, le seconde sviluppate in sedi periferiche e decentrate, devono rappresentare il luogo fisico in cui si svolge parte dell’attività diurna feriale delle Aggregazioni funzionali territoriali (Aft) (vedi box) relativamente a quelle attività che possono essere centralizzate e svolte in quota oraria dai medici di medicina generale (Mmg) e dai pediatri di libera scelta (Pls) al fine di garantire una assistenza sanitaria pubblica continuativa e che si giova del concorso di professionisti di ambito sanitario e sociale.
L’attività delle CdC deve essere ispirata alle caratteristiche precipue delle cure territoriali e della Medicina generale in particolare: prossimità, capillarità e associazionismo rappresentano i cardini irrinunciabili. Prossimità come “minima distanza” tra medico e paziente, anche al domicilio, nelle residenze per anziani o negli ospedali di comunità. Capillarità come presenza dei medici anche nelle aree rurali, collinari, montane e isolate. Associazionismo come strumento per superare l’isolamento professionale. Inoltre le CdC possono dare certezze e prospettive professionali ai nuovi medici del ruolo unico (vedi box), anche per le attività orarie, un ruolo di specialisti della persona e non di semplici “guardisti”, con la possibilità di lavoro flessibile, con ore di lavoro prevalentemente diurno e integrato con le Aft di riferimento. Il tutto coniugato con il rispetto degli impegni del Pnrr con la tutela del ruolo dei medici e, soprattutto, con l’interesse dei cittadini ad avere un’assistenza territoriale efficace, uniforme e di qualità.
Si deve trattare di un modello flessibile, adattabile alle diverse realtà locali.
Chi sono i professionisti coinvolti? Sono i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta, gli infermieri di comunità, gli specialisti ambulatoriali, oltre ai medici e al personale dei consultori (pediatrico, ginecologico, psichiatrico). Trovano inoltre la loro sede naturale nelle CdC gli operatori dei servizi sociali, il terzo settore, il volontariato, il personale adibito ai Cup. A seconda delle realtà locali inoltre le CdC possono consentire l’apporto integrato da parte di numerosi altri servizi (cure palliative in primis).
Dalla valutazione del primo periodo di attività delle CdC, dall’analisi delle caratteristiche della risposta propria della Medicina generale e della Pediatria ai bisogni di salute e dal ruolo attribuito alle CdC dal Dm 77/2022, emergono precise indicazioni sulle attività che è appropriato svolgere in queste strutture e su quelle che, invece, non rientrano nella loro missione. Le Case della comunità:
possono contribuire ad alleggerire il carico assistenziale degli studi dei Mmg e Pls e dei pronto soccorso, riducendo gli accessi inappropriati. Non si pongono in sostituzione di tali servizi, ma come riferimento integrativo e complementare alle attività da essi svolte.
costituiscono il luogo privilegiato per la gestione interdisciplinare delle patologie croniche, grazie alla compresenza di diverse professionalità. Il target è rappresentato da persone in condizioni di fragilità per il loro quadro clinico e sociale e che, per questo motivo, richiedono interventi sociosanitari integrati.
rappresentano il naturale sviluppo dell’assistenza territoriale per la cronicità con il passaggio dalle aggregazioni monoprofessionali (Aft) a quelle multiprofessionali, nelle quali sono presenti le competenze necessarie per affrontare i casi a maggiore complessità.
erogano diagnostica di primo livello (elettrocardiogramma, ecografia bedside, spirometria) nei contesti in cui tali prestazioni non siano disponibili all’interno delle AFT.
possono garantire una risposta alle acuzie indifferibili e alla gestione della certificazione all’inabilità temporanea al lavoro quando si presentano al di fuori del consueto orario di lavoro del singolo medico e della Aft.
rappresentano il riferimento territoriale per la presa in carico dopo la dimissione ospedaliera, per quanto concerne la valutazione delle modificazioni terapeutiche, il primo monitoraggio, l’eventuale passaggio alle cure domiciliari.
supportano le Aft nella definizione e attuazione di strategie per le emergenze stagionali (ad esempio influenza e ondate di calore), promuovendo anche interventi sugli stili di vita della popolazione attraverso l’adesione alle vaccinazioni, il rispetto delle indicazioni terapeutiche e la prevenzione del rischio di scompenso.
costituiscono il punto di coordinamento delle professionalità sociosanitarie coinvolte negli interventi domiciliari, riconoscendo la casa come primo luogo di cura, secondo quanto previsto dal Dm 77/2022.
L’accesso deve avvenire su invio del Mmg o del Pls, con gestione mediante triage infermieristico. Tale modalità è necessaria affinché la CdC non diventi un punto di accesso “alternativo” di risposta ai bisogni sanitari perché, altrimenti, si trasformerebbe in un moltiplicatore dell’offerta di servizi con il rischio di indurre un incremento della domanda inappropriata, qualora non filtrata da personale esperto.
Le CdC devono registrare e monitorare gli accessi, condividendo i dati con le Aft attraverso sistemi informativi interoperabili.
L’attività deve essere valutata mediante indicatori di qualità, capaci di misurare non solo i volumi di attività, ma soprattutto gli outcome prodotti.
Anche gli outcome non potranno essere immediati, ma andranno valutati nel tempo come prodotti di un processo di crescita della risposta assistenziale territoriale ormai ineludibile.
Naturalmente si deve trattare di un modello flessibile, adattabile alle diverse realtà locali. Il criterio guida comune nella composizione e azione delle CdC deve tuttavia essere la capacità di garantire un intervento integrato e multidisciplinare, con funzioni ben definite e mirate, non sostitutive o duplicative di quelle già esistenti, così da evitare sprechi di risorse e contribuire ad una risposta più efficace del territorio ai reali bisogni di salute della popolazione.
Alcune delle attività elencate in questo articolo possono essere avviate ragionevolmente fin da subito (risposta alle acuzie indifferibili, diagnostica di primo livello, presa in carico dopo le dimissioni ospedaliere), mentre quelle che richiedono l’integrazione multidisciplinare e sociosanitaria richiederanno qualche mese in più per l’operatività. Anche gli outcome non potranno essere immediati, ma andranno valutati nel tempo come prodotti di un processo di crescita della risposta assistenziale territoriale ormai ineludibile.
Roberto Venesia e Aldo Mozzone Medici di medicina generale
AFT – Aggregazioni funzionali territoriali. Le aggregazioni funzionali territoriali sono Raggruppamenti di MMG che operano nello stesso ambito territoriale, si coordinano negli orari di apertura degli studi, sono collegati telematicamente in rete e perseguono obiettivi di salute concordati con l’Azienda Sanitaria Locale su indirizzo della Regione. RUOLO UNICO del MMG. Per ruolo unico del medico di medicina generale si intende la nuova modalità di ingresso a tempo pieno del medico in convenzione con il Servizio sanitario nazionale. Prevede fin dall’inizio lo svolgimento di attività fiduciaria (acquisizione di scelte come medico di famiglia) e di prestazioni orarie (continuità assistenziale, supporto alle AfT) in quantità modulata con il numero di scelte acquisite.
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