“Il medico si prende cura in maniera attiva delle persone, invitandole a sottoporsi a controlli e offrendo loro un insieme di interventi personalizzati che, iniziando prima dell’insorgere della malattia o prima che essa si manifesti o si aggravi, possano curarla nel corso degli anni e rallentarne l’evoluzione”. Con queste parole, già negli anni Settanta del secolo scorso, Julian Tudor Hart, in sintonia con il pensiero di Archie Cochrane e Richard Doll, delineava uno dei principi fondanti di una sanità orientata non soltanto alla cura della malattia, ma anche alla promozione e alla “produzione” di salute attraverso la anticipatory preventive care, oggi nota come medicina di iniziativa.
La consapevolezza di due “tsunami” – quello demografico e quello epidemiologico – impone la necessità di un cambiamento di paradigma non più rinviabile, anche ai fini della sostenibilità del Servizio sanitario nazionale.
Ovviamente non è stato l’unico ad approfondire questi temi. Già in tempi ormai lontani fu tra i primi, insieme all’Organizzazione mondiale della sanità (dalla Dichiarazione di Alma-Ata alla Carta di Ottawa e ai documenti successivi), a sostenere la necessità di cure primarie e di una medicina territoriale improntate alla proattività e alla prevenzione.
L’organizzazione di un sistema orientato alla salute, in opposizione evolutiva ai modelli limitati, seppure fondati, sulla sola cura della malattia, risponde oggi in modo compiuto a esigenze, criticità e bisogni prefigurati da decenni e richiede un cambiamento profondo, concreto e non più rinviabile della sanità territoriale.
La consapevolezza di due “tsunami” – quello demografico (il “silver tsunami”, ovvero la longevità di massa) e quello epidemiologico (rappresentato dall’aumento delle malattie croniche non trasmissibili) – impone la necessità di un cambiamento di paradigma non più rinviabile, anche ai fini della sostenibilità del Servizio sanitario nazionale (Ssn). Un cambiamento basato sul corretto bilanciamento delle risposte assistenziali in relazione ai diversi livelli di intensità di cura appropriati e nel quale le classiche articolazioni ternarie (Ospedale-Territorio-Prevenzione) trovino, al loro interno, una più ampia e integrata declinazione.
Da tempo si ritiene necessario modificare la composizione organizzativa delle cure primarie, favorendo le associazioni tra medici e la creazione di strutture territoriali di prossimità. L’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale del 2005, con ampio anticipo rispetto alla legislazione successiva, prevedeva infatti le équipe territoriali (anticipatorie delle Aggregazioni funzionali territoriali, Aft) e le Unità territoriali di assistenza primaria – Utap (anticipatorie delle Unità complesse di cure primarie – Uccp). L’Accordo del 2009 introduceva poi la previsione delle Aft e delle Uccp. Successivamente, nel 2012, a distanza di tre anni, il decreto legge 158/2012 – noto come decreto “Balduzzi” – ne prevedeva l’attivazione per legge.
A questo punto, all’appalesarsi sempre più evidente delle condizioni di cui in premessa e della sempre meno rinviabile modifica della medicina territoriale nonché in progressiva attuazione delle indicazioni di legge, le regioni, più o meno convintamente, hanno affrontato il tema ancora una volta in tempi e modi difformi sul territorio nazionale.
Anche la Regione Piemonte ha progressivamente introdotto nuovi modelli di assistenza territoriale: i Gruppi di cure primarie (Gcp) nel Piano sociosanitario regionale 2007-2010, i Centri di assistenza primaria (Cap) nel Piano sociosanitario regionale 2012-2015 e, con la DGR 3/2016, le Case della salute. Infatti nell’arco di un decennio sono state attivate o previste sperimentazioni organizzative quali alcuni Gruppi di Cure Primarie, un Cap in ogni Asl e un numero più consistente di Case della salute (oltre 40). Tuttavia le strutture attivate, ad eccezione di ben poche, erano sostanzialmente una riproposizione di centri di attività sanitaria preesistenti e generalmente privi dell’insieme di servizi e funzioni in grado di configurare una vera Uccp dove sviluppare interventi proattivi e di presa in carico integrata.
Di fatto, si sono dovuti aspettare più di dieci anni per iniziare ad effettivamente concretizzare il decreto “Balduzzi” in un contesto di “start e stop”.
Quali le cause?
In una visione di sistema e in estrema sintesi possiamo evocare ricorrenti motivazioni, ben note e sempre ribadite: l’evidente carenza di risorse professionali, prima di tutto di medici di cure primarie ma anche di personale delle professioni sanitarie e amministrative; il mai sopito dualismo ospedale/territorio in un contesto in cui l’omeostasi di risorse toglie a una parte per dare all’altra; anche la resistenza al cambiamento è spesso evidente. Tutto ciò ha determinato, al di là delle retoriche affermazioni, una sostanziale freddezza rispetto all’urgenza del cambiamento.
Credo sia necessario ricordare che non si tratta di togliere ma di aggiungere o, al più, di modificare: non di togliere all’area ospedaliera (già ampiamente depauperata dal DM 70/2015), non di togliere alla medicina generale e pediatrica (da tempo in affanno per l’eccessivo carico assistenziale e burocratico) ma di rafforzare, in tempi e modi pianificati, le risorse territoriali umane, professionali, informatiche, tecniche, strumentali e, non ultimi, gli ambiti organizzativi, operativi e gestionali.
Un impulso potente, pur limitato alle risorse “non umane”, giunge, infine, espressione di una consapevolezza ormai matura, attraverso il Pnrr, missione 6 del 2021 e la sua traduzione sistematizzata a livello nazionale tramite il Dm 77/2022. Nel testo dell’Allegato 1 del Dm 77 leggiamo “la Direzione generale della Commissione salute europea, nel 2014, definisce l’assistenza primaria come ‘l’erogazione di servizi universalmente accessibili, integrati, centrati sulla persona in risposta alla maggioranza dei problemi di salute del singolo e della comunità nel contesto di vita’. Il Ssn persegue questa visione mediante le attività distrettuali, la pianificazione, il rafforzamento e la valorizzazione dei servizi territoriali, in particolare attraverso: lo sviluppo di strutture di prossimità, come le Case della comunità, il potenziamento delle cure domiciliari, l’integrazione tra assistenza sanitaria e sociale, la medicina di iniziativa, i servizi digitalizzati, la partecipazione di tutte le risorse della comunità”.
Le nuove tecnologie organizzative affrontano, in estrema sintesi, il tema della fragilità: la perdita di resistenza rispetto ai domini funzionali bio-psico-sociali può condurre da una condizione di fragilità (per età, malattie, dipendenze, ecc.) alla vulnerabilità e alla suscettibilità con elevato rischio di effetti avversi per la salute.
Fragilità e cronicità necessitano di una presa in carico a livello individuale ma anche ad un livello più ampio di comunità in relazione a specificità e tipizzazione locale.
Dalla teoria alla prassi: la medicina territoriale ha il compito specifico di arrestare o rallentare l’evolvere delle multidimensionali situazioni di fragilità verso la vulnerabilità mediante azioni di intersettorialità multipla con l’area specialistica e il mondo non sanitario.
Dunque, fragilità e cronicità necessitano di una presa in carico a livello individuale ma anche a un livello più ampio di comunità in relazione a specificità e tipizzazione locale: da qui l’esigenza di una rete di servizi di prossimità e del coordinamento tra essi.
In questo contesto, la risposta organizzativa è rappresentata dalla casa della comunità (CdC): una struttura articolata su due livelli, Hub e Spoke, nella quale si sviluppano percorsi mirati di prevenzione e cura, progettati, monitorati e valutati attraverso l’integrazione tra i diversi soggetti “competenti” che ne fanno parte.
Nella CdC si realizza la multi- o meglio inter-disciplinarità, la multi- o meglio inter-professionalità e la multi- o meglio inter-istituzionalità (Ssr, asl, distretto, enti locali, servizi sociali, volontariato, terzo settore). Qui trovano piena espressione funzioni ormai imprescindibili quali la valutazione multidimensionale (clinica, funzionale e sociale), la presa in carico proattiva, la prevenzione, la personalizzazione dell’assistenza e la partecipazione, in un contesto caratterizzato da un forte apporto tecnologico-digitale.
Alla luce di tale prospettiva, dove e come si colloca la funzione del Medico di cure primarie e del Pediatra di libera scelta all’interno della CdC?
Certamente non attraverso l’eliminazione della capillarità della loro presenza attiva sul territorio: ciò non apporterebbe alcun vantaggio all’assistito, in particolare nelle aree extraurbane, né sarebbe realistico ipotizzare strutture di dimensioni tali da accogliere l’intera attività di decine di medici delle cure primarie. Basti considerare che la popolazione di riferimento di una CdC è pari a circa 50.000 residenti, corrispondenti a un bacino di 40-50 medici di medicina generale.
Devono, al contempo, essere favorite il più possibile le forme associative e il coordinamento interno attraverso le Aft; queste, così come le eventuali Uccp, trovano collocazione all’interno delle CdC.
Nella CdC è quindi peculiare la partecipazione dei medici delle cure primarie, quale funzione prioritaria, in ragione delle loro competenze di principali gestori, coordinatori e clinical manager dei percorsi integrati di cura dei pazienti presi in carico dalla struttura.
La CdC, dunque, non si configura come una struttura vicaria (o, peggio, imitativa) di funzioni che non le competono – il pronto soccorso, in primis – ma possiede le potenzialità per assumere un ruolo peculiare di riferimento salutogenico per una comunità competente.
E, se realmente funzionerà, contribuirà a ridurre gli accessi ai pronto soccorso e i ricoveri ospedalieri dovuti ad acutizzazioni o aggravamenti delle malattie croniche non trasmissibili.
Mario Traina Già direttore dipartimento territoriale
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