Nel panorama della pratica medica, l’equilibrio tra l’efficacia terapeutica e la sostenibilità ambientale diventa sempre più cruciale. Un aspetto di crescente rilievo riguarda l’uso dei farmaci e le modalità di somministrazione adottate. Infatti, secondo l’Organizzazione mondiale della sanità, l’abuso dei farmaci endovenosi, quando le formulazioni orali potrebbero essere altrettanto efficaci, emerge come una problematica rilevante su scala globale [1]. È opportuno chiedersi quale via di somministrazione possa essere più sostenibile poiché, come spesso accade, le soluzioni più responsabili verso l’ambiente risultano essere anche le più economiche e le più appropriate per i pazienti.
Soprattutto in ambito ospedaliero spesso viene utilizzata la via endovenosa in modo inappropriato specialmente nella prescrizione di antimicrobici, nonostante le linee guida nazionali e internazionali raccomandino l’utilizzo della via parenterale nei casi di infezioni profonde o che mettono a rischio la vita del paziente, nei pazienti immunocompromessi e nei casi di disfagia o malassorbimento intestinale. Più in generale bisogna sempre considerare che l’utilizzo di farmaci per via endovenosa è associato a un tasso più elevato di infezioni correlate alla necessità di servirsi di dispositivi medici invasivi (cateteri venosi centrali o periferici), aumenta il rischio di tromboflebiti, richiede più risorse sia in termini di personale infermieristico sia in termini di device medici per la somministrazione, e risulta meno confortevole per i pazienti rispetto all’equivalente terapia orale [2]. Inoltre, sempre più evidenze indicano che la somministrazione enterale può offrire una soluzione più sostenibile ed ecologicamente responsabile [3].
L’impatto ambientale
Negli ultimi anni numerosi studi stanno evidenziando l’impatto sull’ambiente dei farmaci e del loro utilizzo. Per esempio, uno studio condotto nel Regno Unito sull’utilizzo del paracetamolo nei pazienti chirurgici ha stimato che 1 grammo di paracetamolo orale ha un’impronta di carbonio 68 volte inferiore rispetto a 1 grammo dell’equivalente preparazione endovenosa in confezioni di vetro, e un’impronta 45 volte inferiore rispetto a 1 grammo confezionato in plastica [4]. Tutto ciò a fronte di revisioni sistematiche che, pur riconoscendo che i dati a disposizione sono ancora pochi, suggeriscono la mancanza di prove a favore di una maggiore efficacia della via parenterale nella gestione del dolore dei pazienti chirurgici [5]. Inoltre, le stime dello studio britannico non tengono neanche conto di tutti gli strumenti utilizzati per la somministrazione: guanti, siringhe, aghi, garze, disinfettanti, cateteri venosi e medicazioni; uno studio condotto dal network Health care without harm Europe ha calcolato che il 6,9 per cento dei rifiuti prodotti dagli ospedali è composto dai sistemi per la somministrazione endovenosa di farmaci, a cui vanno sommati tutti gli altri dispositivi necessari [6]. L’impatto ambientale di tutti questi strumenti è significativo, un progetto portato avanti nel Dipartimento di emergenza del Charing Cross Hospital nel Regno Unito ha individuato e ridotto l’utilizzo non necessario di cateteri venosi portando a un risparmio di 95.000 sterline e una riduzione di 19.000 kg delle emissioni di CO2 in un solo anno. Questo stesso progetto ha inoltre condotto un’indagine tra i pazienti, mostrando come la maggioranza di loro lamentasse dolore e fastidi associati al posizionamento dell’ago cannula.
Il passaggio alla terapia orale
Esistono prove a favore dell’utilizzo della terapia orale al posto di quella endovenosa; anche quando inizialmente tale scelta non è praticabile è importante ricordare che è sempre possibile passare dalla somministrazione orale a quella endovenosa mantenendo l’efficacia della terapia [7]. In questo senso è utile, come ricorda la Società italiana dei farmacisti ospedalieri, coinvolgere il farmacista ospedaliero, una figura che può giocare un ruolo chiave per l’attuazione di un passaggio precoce alla terapia orale.2 In uno studio interventistico, condotto in 149 ospedali statunitensi, è stato introdotto uno strumento di supporto alla decisione clinica che fornisse degli avvisi da sottoporre alla revisione dei farmacisti ospedalieri per determinare l’eleggibilità dei pazienti alla terapia farmacologica orale. Sono stati poi analizzati i dati relativi ai 13 farmaci più comunemente utilizzati, e si è visto come un tempestivo passaggio alla terapia orale abbia ridotto la spesa per i farmaci del 9 per cento a tutti gli ospedali in un periodo di sei mesi [8].
Cosa si può fare nella pratica clinica?
Per contrastare l’uso inappropriato della terapia endovenosa e promuovere il passaggio alla somministrazione orale, è fondamentale iniziare a cambiare l’attività clinica, cercando di implementare quanto più possibile l’utilizzo di buone pratiche che vadano a favore dei pazienti e dell’ambiente. Prima di impostare qualsiasi terapia occorre valutare le condizioni del paziente e la sua capacità di aderire alla terapia orale; quando queste lo permettono per i pazienti è sempre preferibile evitare accessi venosi superflui.
Risulta quindi opportuno scegliere la via orale se la dose necessaria è tollerabile dal paziente; le preparazioni esistono in commercio e non vi sono prove a supporto dell’utilizzo della terapia endovenosa. Anche quando risulta necessario impostare una terapia endovenosa è bene continuare a monitorare le condizioni cliniche e i cambiamenti nello stato del paziente, così da effettuare il passaggio in maniera tempestiva. È altresì importante considerare di poter cambiare farmaco qualora quello precedentemente utilizzato non risulta avere avuto una adeguata biodisponibilità in forma orale. Più in generale occorre sempre chiedersi se l’alternativa endovenosa sia l’unica possibile, se quell’accesso venoso sia veramente utile o se non si possono cercare strade alternative che costituiscano un’opzione migliore per gli ospedali e i pazienti, e che siano più sostenibili.
Per far sì che il sistema sanitario e gli ospedali intraprendano un percorso consapevole per ridurre il proprio impatto ambientale è fondamentale la cooperazione di tutte le figure coinvolte, dai farmacisti, agli infermieri, ai medici. Lavorando insieme e avendo chiari quali sono gli aspetti su cui è possibile migliorare si può cercare di ridurre il proprio impatto, contribuendo in questo modo alla salute di tutti. Considerare le terapie più appropriate non solo in termini clinici ma anche ambientali è una prima scelta che sembra dimostrarsi più sostenibile e responsabile.
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