Sul curare le persone sane

Questo articolo nasce da un dibattito sulla medicina preventiva tra due medici statunitensi: Adam Cifu, medici internista, e John Mandrola, cardiologo elettrofisiologo. Partendo dall’analisi di uno studio del New England Journal of Medicine del 2015 sulla vaccinazione antipneumococcica negli adulti, Adam Cifu solleva una questione che tocca il cuore della medicina moderna e della sanità pubblica: quando i numeri necessari da trattare per prevenire un evento sono così elevati (migliaia di persone vaccinate per evitare un singolo caso di polmonite), cosa stiamo realmente facendo per le persone sane? E fino a che punto i medici dovrebbero sentirsi responsabili quando qualcuno sviluppa una malattia “prevenibile”? Mandrola risponde distinguendo due approcci filosofici alla pratica medica: quello “senza limiti” (unconstrained), che mira a prevenire ogni possibile evento avverso, e quello “con limiti” (constrained), che privilegia interventi solo quando esistono prove solide di beneficio. Un confronto che interroga ogni medico su dove tracciare il confine tra fare abbastanza e fare troppo.

I medici aiutano le persone sane?

Le riflessioni di Adam Cifu

In un recente episodio del podcast di Sensible Medicine “This Fortnight in Medicine” ho presentato uno studio del New England Journal of Medicine pubblicato nel 2015:“Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults”.

L’articolo NEJM valutava il beneficio nella popolazione adulta (≥ 65 anni) del vaccino Prevenar  13- comunemente usato in età pediatrica- rispetto al placebo. Questa tabella di risultati per-protocol sintetizzano bene l’articolo.

*Numero necessario da vaccinare

La colonna centrale mostra che questo vaccino è moderatamente efficace. Tuttavia la tabella ci dice anche che poche persone traggono beneficio dalla vaccinazione. In modo un po’ ironico, numeri necessari da vaccinare così elevati dipendono in parte dal successo della vaccinazione antipneumococcica in età pediatrica, che ha ridotto la prevalenza del microrganismo nella popolazione.

Una versione più recente di questo vaccino, Prevenar 20, è raccomandata per tutte le persone di 50 anni o più.

Di conseguenza, un best practice advisory (un avviso elettronico che ricorda ai medici di seguire le linee guida basate sull’evidenza o di eseguire un’azione raccomandata per un paziente) compare nella cartella clinica elettronica di praticamente ogni paziente che visito. Questo per un vaccino che quasi certamente non impedirà la polmonite pneumococcica a nessuno dei pazienti a cui lo somministro, e ancor meno impedirà la polmonite comunitaria, il ricovero o la morte.

Come medico di medicina generale, mi sono sentito un po’ depresso dopo aver letto questo articolo. La vaccinazione antipneumococcica sembra una scelta ovvia, ma aiuta pochi dei miei pazienti. Iniziando a rimuginare, ho pensato a tutte le cose che dovrei fare durante una visita di controllo a un paziente sano. Immaginate che io veda un uomo sano di 60 anni, nel dicembre 2025, per un controllo. Oltre a misurargli la pressione arteriosa, il cui valore non intendo mettere in discussione, dovrei fare quanto segue:

• offrirgli i vaccini per covid, influenza, RSV, herpes zoster e Prevenar;
• discutere lo screening per il tumore del colon e per il tumore della prostata;
• prescrivere alcuni esami del sangue: emoglobina glicata (HbA1c), profilo lipidico e, se non è mai stato fatto, sierologia per epatite C e HIV;
• se avessi tempo, e consultassi le raccomandazioni di grado A e B della United States preventive services task force, dovrei anche effettuare screening per depressione, rischio di suicidio, rischio di cadute e uso di alcol o droghe. Dovrei inoltre fornire raccomandazioni su dieta sana e attività fisica.

L’efficacia di molte di queste raccomandazioni è in linea con quella di Prevenar. Solo per dare un’idea:

*Numero necessario di pazienti da vaccinare, trattare o sottoporre a screening; 1; 2; 3; 4; 5

Prima di impazzire davvero a quanto  poco faccio per le persone che vedo quando non sono malate, metto le mani avanti.

Primo: questi numeri non dovrebbero sorprendere. Le persone sane che vanno dal medico sono, in generale, sane. La probabilità che vadano incontro a uno qualsiasi degli endpoint nella seconda colonna è bassa. Inoltre, le soluzioni che abbiamo a disposizione non sono perfette. Anche cose considerate sacrosante in medicina, come l’aspirina in caso di infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST o le statine in caso di malattia cardiovascolare, hanno un numero necessario da trattare (NNT) per prevenire la morte rispettivamente di 42 e 83 (se la prevalenza di una malattia in una popolazione asintomatica è di 1 su 1000 e il tuo NNT è 100, il tuo NNS è 100.000, nda).

Secondo: un NNT elevato non è incompatibile con una medicina efficace. Ho salvato la vita a un uomo di 52 anni che ho sottoposto a screening per il tumore della prostata e in cui ho trovato una neoplasia Gleason 8 confinata alla ghiandola. Ho salvato la vita a una donna di 54 anni che ho sottoposto a screening per il tumore del colon trovando un adenocarcinoma in un polipo di 2 cm.

Tuttavia, gran parte della nostra assistenza sanitaria fa ben poco per la salute delle persone.

I medici di medicina generale sono sommersi dal compito di raccomandare interventi che aiutano solo pochi individui. Il beneficio per questi pochi può essere controbilanciato dal danno che causiamo con eccesso di test, sovradiagnosi e sovratrattamento, dal costo per il nostro paese e dall’impatto sulla salute mentale dei medici.

Tuttavia, gran parte della nostra assistenza sanitaria fa ben poco per la salute delle persone. I medici di medicina generale sono sommersi dal compito di raccomandare interventi che aiutano solo pochi individui.

Come siamo arrivati fin qui?

In parte, ci siamo arrivati per la nostra benevolenza. Una carriera nel sistema sanitario mi ha insegnato che la stragrande maggioranza dei medici agisce solo con l’intenzione di aiutare i propri pazienti. La benevolenza a volte sovrasta il nostro razionalismo e ci rende ciechi rispetto a quanto sia improbabile che le nostre azioni siano davvero d’aiuto.

Il nostro stesso successo ci ha accecato. I vaccini hanno debellato il vaiolo e (almeno nelle aree dei paesi ricchi dove i bambini vengono vaccinati in modo adeguato) malattie come tetano, difterite, morbillo e poliomielite. Oggi possiamo prevenire il tumore del colon e il tumore della cervice uterina. Possiamo curare il tumore della mammella e il melanoma, anche quando si presentano in fase avanzata. Questi successi – in alcuni ambiti, ad alcune persone – fanno pensare che tutti possano beneficiare del nostro intervento terapeutico.

Idee sbagliate su quanto possiamo fare ci rendono sensibili al senso di umiliazione; un sentimento che viene alimentato sia da noi stessi sia dai nostri colleghi. Quando qualcuno si ammala o muore per una malattia prevenibile, proviamo dolore, senso di colpa e imbarazzo. Ci sentiamo in colpa quando un paziente si presenta con un tumore del colon o della prostata senza essere mai stato sottoposto a screening. Ci sentiamo in colpa quando un paziente si presenta in un ambulatorio di urgenza con un herpes zoster senza aver fatto il vaccino, o con una pressione arteriosa non adeguatamente controllata.

Dove tracciare il confine, per il medico di medicina generale, su cosa raccomandare alle persone sane?

Non tutti i nostri problemi derivano dall’essere accecati dalla benevolenza e dal successo della medicina. C’è anche, naturalmente, il profitto. Il beneficio della vaccinazione antipneumococcica dell’adulto è, nel migliore dei casi, modesto. Per alcuni, la vaccinazione può essere la scelta giusta, per altri no. Che cosa sostiene la raccomandazione che ogni adulto sopra i cinquant’anni riceva il vaccino? Un’enorme quantità di denaro. Dato il divieto di vaccini generici, un’azienda che riesce a far raccomandare un vaccino per tutti gli adulti sopra una certa età eredita una sorta di fondo fiduciario senza fondo.

Dove tracciare il confine, per il medico di medicina generale, su cosa raccomandare alle persone sane? Cosa serve per renderci più umili riguardo alla nostra capacità di prevenire le malattie? A quale NNT smettiamo di provare vergogna quando qualcuno si ammala? Possiamo – noi, o la Food and drug administration, o i gruppi che redigono le linee guida – dire no a una terapia preventiva che funziona per pochi ma costa a tutti?

Sarebbe bello poter concludere questo pezzo indicando un numero verde di supporto per i medici di medicina generale.

Adam Seth Cifu
Medico internista, accademico, autore e ricercatore
Bucksbaum institute for clinical excellence, University of Chicago

Adam non dovrebbe sentirsi in colpa

La risposta di John Mandrola

Ciò che mi ha colpito di più del post di Adam, e il motivo per cui mi sento in dovere di scrivere, sono stati i suoi commenti sul senso di rammarico che prova quando uno dei suoi pazienti sviluppa una malattia prevenibile. Il rammarico per una malattia prevenibile mi fa pensare ai due principali filosofie della pratica medica – una variante del conflitto di visioni descritto da Thomas Sowell.

Adam segue l’approccio unconstrained, cioè senza limitie restrizione: l’idea che, se tutto fosse svolto perfettamente, le malattie potrebbero essere debellate dall’umanità. Questo è l’approccio che prevede la TAC coronarica con score del calcio per prevenire l’infarto, la mammografia per prevenire il cancro al seno e l’adozione di algoritmi per la sepsi in modo che nessun paziente con un’infezione muoia mai di sepsi. Ho persino conosciuto medici che si sono rifiutati di assistere pazienti con fibrillazione atriale che si rifiutavano di assumere anticoagulanti orali.

Anche i pazienti rientrano in categorie simili: alcuni sono “massimizzatori”, disposti a sottoporsi a qualsiasi intervento, per quanto improbabile sia che migliori gli esiti. Altri sono “minimizzatori”, che preferiscono essere lasciati in pace.

Uno dei benefici della visione unconstrained nella pratica medica è che può essere in sintonia con i valori di un paziente e che, talvolta, riesce a prevenire un esito negativo. Lo screening per esempio può non funzionare (il danno equivale al beneficio, se considerato sulla media di molti casi), ma vi sono certamente individui che vengono salvati dal risultato sfavorevole dell’esame.

Un altro beneficio del pensiero unconstrained è che può stimolare l’innovazione. Il confronto tra l’ablazione di oggi e quella del 1990 è impressionante. Abbiamo bisogno di pensatori unconstrained nei laboratori di ricerca.

La mia filosofia della medicina – sia come paziente sia come medico – è più coerente con una visione con limiti (costrained). Pensando che “le cose brutte capitano”.

La mia filosofia della medicina – sia come paziente sia come medico – è più coerente con una visione constrained che si pone dei limiti. La paragono alla filosofia del “le cose capitano”. Un approccio simile non deve essere equiparato al nichilismo: non significa ignorare problemi come l’ipertensione, l’obesità e il diabete. Sono giunto a questa conclusione forse perché il mio ambito professionale è l’elettrofisiologia cardiologica che è nata come disciplina orientata alla riparazione di problemi. L’epoca d’oro del nostro settore è arrivata quando abbiamo imparato ad ablare la tachicardia sopraventricolare, un problema legato a un’anomalia della natura. E metà dell’elettrofisiologia riguarda il pacing cardiaco, un problema legato all’invecchiamento. In passato, gli elettrofisiologi esistevano per aiutare le persone che chiedevano aiuto; non si possono prevenire la tachicardia sopraventricolare né tantomeno l’invecchiamento.

Sempre più, tuttavia, l’elettrofisiologia si è spostata nell’area della prevenzione a basso rendimento statistico. Si pensi, per esempio, alla prevenzione dell’ictus nella fibrillazione atriale. Tutti sanno che la fibrillazione atriale, insieme ad altri fattori di rischio, aumenta la probabilità di ictus. Molto tempo fa abbiamo dimostrato che l’anticoagulazione con warfarin offriva un beneficio netto ai pazienti con un rischio basale di ictus sufficientemente elevato. Poi, i nuovi anticoagulanti si sono dimostrati leggermente migliori e più adatti del warfarin.

Oggi molti miei colleghi ritengono che un dispositivo che occlude l’appendice atriale sinistra possa garantire una prevenzione duratura dell’ictus senza la necessità di anticoagulazione orale. Gli argomenti a favore e contro l’occlusione dell’appendice atriale sinistra (LAAC) sono complessi, ma alla base vi è un modo diverso di vedere le cose.

Il pensiero unconstrained sostiene che ictus e sanguinamento siano eventi prevenibili nei pazienti con fibrillazione atriale. Per l’esattezza… man mano che migliora l’abilità nel posizionare il dispositivo (grazie a strumenti come l’imaging sofisticato) e si perfeziona il dispositivo stesso, alla fine si arriva a una chiusura perfetta dell’appendice atriale sinistra. A quel punto, ictus e sanguinamento saranno in gran parte eliminati.

Io non la penso così. Questa è la diapositiva che mostro all’inizio delle lezioni sull’intervento di chiusura percutanea dell’auricola sinistra (LAAC, left atrial appendage closure).

La diapositiva evidenzia che i pazienti sottoposti a LAAC corrono un rischio limitato di complicanze procedurali. Nessuna procedura è a rischio zero. Supponiamo che il rischio sia del 2 per cento. A questo punto, occorre credere che quel dispositivo offrirà una probabilità superiore al 2 per cento di prevenire l’ictus e ridurre il sanguinamento in futuro. Ma, finora, i sostenitori non lo hanno dimostrato. Lo studio più recente ha mostrato esiti inferiori rispetto alla cura standard. Ma è proprio qui che volevo arrivare.

Il punto è che il paziente che accetta il rischio procedurale del 2 per cento probabilmente non avrà né ictus né emorragie in futuro. Abbiamo dei calcolatori di rischio che stimano approssimativamente il rischio futuro di ictus. Supponiamo che il nostro paziente abbia un rischio stimato dell’8 per cento di ictus all’anno. È un rischio considerato molto alto, ma la persona dal pensiero constrained si rende conto che c’è comunque il 92 per cento di probabilità che non si verifichi alcun ictus. E comprende anche il fatto che nella popolazione il rischio di ictus attribuibile alla fibrillazione atriale è inferiore al 20 per cento. Ciò significa che anche se eliminassimo tutta la fibrillazione atriale da una popolazione, ridurremmo l’ictus solo del 20 per cento. Sappiamo che l’ictus ha molte cause.

È per questo che ritengo che il prossimo trial sull’LAAC in pazienti ad alto rischio di sanguinamento dovrebbe avere un braccio “non fare nulla”. I pazienti randomizzati in quel braccio evitano il 2% di rischio iniziale dovuto al nostro tentativo di aiutare. È un enorme vantaggio.

L’approccio filosofico constrained è anche il motivo per cui non ho difficoltà quando un paziente informato rifiuta un anticoagulante. Pur spiegando sempre l’asimmetria del rischio di ictus (bassa probabilità/alte conseguenze).

Chi crede esistano dei limiti, prima di intervenire su persone sane che non lamentano alcun sintomo vuole avere delle prove solide dei benefici.

Conclusione: la virtù della prova

Questa filosofia si applica a gran parte del mio modo di pensare la prevenzione.

Mentre i pensatori unconstrained credono nel fare di più per prevenire eventi negativi; io vedo i potenziali problemi che possiamo causare cercando di aiutare troppo. Una delle mie più grandi gioie in medicina è quando un collega mi chiama per lamentarsi del fatto che un mio paziente di 96 anni non ha fatto un test cardiaco da 20 anni. Sorrido.

Ci si potrebbe chiedere quale filosofia sia corretta. La risposta, secondo me, sta nelle sperimentazioni cliniche.

A chi pensa che la medicina non abbia limiti e ama l’imaging per la quantificazione del calcio coronarico, il mio pensiero è: mostratemi una sperimentazione che dimostri i benefici rispetto alle cure standard. Se mi viene detto che una sperimentazione non è possibile perché richiederebbe milioni di pazienti, allora quella è già una risposta: se servono così tanti pazienti, non influisce sui risultati.

Chi crede esistano dei limiti, prima di intervenire su persone sane che non lamentano alcun sintomo vuole avere delle prove solide dei benefici. Ad esempio, controlliamo la pressione alta perché abbiamo prove robuste dei benefici che ne derivano. I cinquantenni con pressione alta vivono fino a novant’anni perché qualcuno ha misurato la loro pressione arteriosa.

Niente di tutto questo dovrebbe essere deprimente per un medico. E scommetto che Adam è per lo più un pensatore constrained. Ha aiutato tantissime persone nella sua vita, sia intervenendo sia non intervenendo.

La medicina è un campo straordinario. Diamo il meglio di noi medici quando curiamo persone che chiedono il nostro aiuto. La malattia fa parte della vita, e speriamo che, quando ci riguarderà, ci siano persone competenti pronte ad aiutarci.

John Mandrola
Cardiologo elettrofisiologo
Baptist health Louisville, Kentucky

Questi articoli sono la traduzione del post di Adam Cifu pubblicato su Sensible Medicinecon il titolo “Do doctors help heathy people” e della risposta di John Mandrola “Adam should not feel chagrin when disease occur”.Per gentile concessione di Sensible Medicine.