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Il maltrattamento è la malattia cronica più frequente in età pediatrica con esiti invalidanti, fisici o sociali, fino ad arrivare alla morte del bambino. L’indagine condotta Terre des hommes e Cismai – Coordinamento italiano dei servizi contro il maltrattamento e l’abuso all’infanzia per l’Autorità garante per l’infanzia e adolescenza, realizzata sui dati del 2018, ha rilevato che su 1000 bambini residenti, 9 sono vittime di maltrattamento, con una proporzione tra italiani e stranieri di 1 a 3 circa.

La modalità più frequente di maltrattamento è la patologia delle cure (trascuratezza, discura, 40,7 per cento), quindi la violenza assistita (32,4 per cento), il maltrattamento psicologico 14,1 per cento) il maltrattamento fisico (9,6 per cento) e, infine, l’abuso sessuale (3,5 per cento). Spesso le forme di maltrattamento si sommano: il 40,7per cento dei bambini subisce diverse forme di abuso e nella stragrande maggioranza dei casi l’abusante è un familiare (91,4 per cento).

La probabile prevalenza del maltrattamento nella regione europea è di 12 bambini su 100.

Rispetto alla prima indagine del 2013, la tendenza è quella di un aumento dei casi (+ 14,8 per cento in 5 anni), anche se la dimensione del fenomeno è decisamente sottostimata. La probabile prevalenza del maltrattamento nella regione europea è di 12 bambini su 100, in altre parole i bambini e adolescenti in carico ai servizi sociali sono meno di 1/10 di quelli maltrattati e non riconosciuti.

Un’altra nota critica è legata alla segnalazione dei casi: nella maggior parte dei casi la prima segnalazione avviene dall’Autorità giudiziaria (42,6 per cento), il 17,8 per cento delle segnalazioni proviene dall’ambiente familiare, seguite dalla scuola (16,1 per cento) e dagli ambienti extrascolastici frequentati dai bambini (17,8 per cento) mentre il pediatra e l’ospedale intercettano poco (rispettivamente l’1,4 per cento e 4,2 per cento). Non solo il pediatra o il medico del pronto soccorso sono coinvolti in prima persona a sospettare questa grave malattia, ma tutti i professionisti che, per le proprie competenze specialistiche prendono in cura i bambini e gli adolescenti.

Non esiste una definizione universale di maltrattamento poiché si tratta di un fenomeno complesso e dalle molte sfaccettature, ma le diverse definizioni tengono conto delle diverse norme sociali, culturali e legali proprie di ogni nazione.

Lesioni al massiccio facciale, alla testa, al volto e al collo sono presenti in oltre la metà dei casi di maltrattamento in età pediatrica. L’odontoiatra dovrebbe pertanto inserire il maltrattamento nella diagnostica differenziale in caso di bambini con segni di trauma al cranio, al volto, alla cavità buccale o con gengivite, carie o altri problemi di salute orale, disturbi a maggior prevalenza nei bambini maltrattati rispetto alla popolazione generale.

Le diverse forme di maltrattamento | Per l’Organizzazione mondiale della sanità il maltrattamento sui minori è un problema di salute pubblica, per le gravi conseguenze fisiche e psicosociali sulla salute. Poiché si tratta di un fenomeno complesso e dalle molte sfaccettature, la sua definizione dovrebbe poter essere adattata al contesto sociale e culturale e a diversi scopi (sensibilizzazione, programmazione dei servizi, usi legali, di ricerca). La più nota e ampiamente citata definizione, di ambito e uso psicosociale e sanitario fu formulata nel 1999, a Ginevra, nel corso della “Consultation on child abuse prevention” organizzata dall’Oms, in un documento operativo prodotto da 27 esperti provenienti da tutto il mondo. Nel documento si sottolineava che una definizione comune di maltrattamento sui minori è necessaria come base per sviluppare un modello e una metodologia di raccolta di dati comparabili e per produrre linee guida utili e ampiamente utilizzabili. Secondo l’Oms si definisce il maltrattamento sui minori “ogni forma di maltrattamento fisico e/o emotivo, abuso sessuale, trascuratezza o trattamenti negligenti o sfruttamento commerciale o di altro tipo, con conseguente danno reale o potenziale alla salute, alla sopravvivenza, allo sviluppo o alla dignità del bambino nel contesto di un rapporto di responsabilità, fiducia o potere”. Nello stesso documento, e in successive revisioni, vengono riconosciuti cinque tipi di maltrattamento: abuso fisico, abuso sessuale, abuso affettivo e psicologico, neglect o trascuratezza, sfruttamento commerciale o di altro tipo.
Fonte: World health organization. Report of the Consultation on child abuse prevention (WHO/HSC/PVI/99.1). Geneve: WHO, 29-31 marzo 1999.

Lesioni orali nel maltrattamento fisico

Lesioni al massiccio facciale, alla testa, al volto e al collo sono presenti in oltre la metà dei casi di maltrattamento in età pediatrica.

La cavità orale può essere considerata una regione critica per l’abuso fisico a causa della sua particolare valenza nella comunicazione e nutrizione. Lesioni orali possono essere causate da strumenti utilizzati per l’alimentazione (bottiglie, posate, mani, dita, liquidi caustici o bollenti) e possono essere caratterizzate da ustioni, lacerazioni della lingua, labbra, mucosa buccale, palato soffice o duro, gengiva, mucosa alveolare, frenulo linguale o labiale, frattura, lussazione o avulsione di denti o frattura di un osso dello splancnocranio o della mandibola. Le lesioni al frenulo labiale in un bambino che ancora non è in grado di camminare sono spesso causate da maltrattamento e sono associate ad altri segni tipici della violenza subita. In una serie di casi afferenti al pronto soccorso di 1248 bambini maltrattati (nella maggior parte bambini di 0-4 anni) nel 37,5 per cento erano presenti lesioni al capo, al volto, al collo e alla bocca; in particolare sono stati descritti frattura cranica, alopecia traumatica emorragia retinica, ematomi alle guance, al padiglione auricolare e alla regione periorbitale, presenza di lividi, graffi e scottature sulla pelle del volto, del capo e del collo. In questa serie di casi le lesioni intraorali (frattura o avulsione di denti, lesioni mucose, lacerazioni del frenulo) non erano state riconosciute o valutate da un professionista [1]. In un’altra serie di 300 casi di maltrattamento giunti al PS le lesioni fisiche alla testa, il viso, il collo e la bocca erano presenti nel 67 per cento, con il viso (soprattutto guance) la parte del corpo più frequentemente colpita (41 per cento); le lesioni alla bocca più frequenti erano alle labbra (54 per cento) seguite da lesioni della mucosa orale, denti, gengiva e lingua [2].

Lesioni involontarie o accidentali alla bocca sono comuni e possono essere distinte da una situazione di maltrattamento valutando con attenzione la storia riportata dal genitore o dal caregiver: quando è avvenuto l’incidente, il meccanismo della lesione e se il racconto è coerente con le caratteristiche della lesione e con la competenza del bambino in base al suo stadio di sviluppo.

Lesioni multiple, lesioni in diversi stadi di guarigione o non congruenti alla storia riportata dovrebbero destare sospetti. In questi casi può essere utile consultare o rivolgersi a un odontoiatra esperto o a un pediatra competente sul maltrattamento. In alcune realtà sono stati istituiti dei team multidisciplinari a cui si rivolgono i professionisti per la valutazione dei casi che potrebbero essere inquadrati in una forma di maltrattamento.

Morsi

Segni dei cosiddetti “bite marks”, sia acuti che in via di guarigione, possono indicare un abuso. I segni dovrebbero essere sospettati quando ecchimosi, abrasioni o lacerazioni si trovano in una forma ellittica, a ferro di cavallo oppure ovoidale. Possono avere un’area centrale contusiva caratterizzata da ecchimosi causate dalla pressione positiva prodotta dalla chiusura dei denti con rottura di piccoli vasi o a causa della pressione negativa causata da aspirazione e spinta della lingua. I morsi prodotti da cani e altri animali carnivori tendono a lacerare la carne, mentre i morsi umani comprimono la carne e possono causare abrasioni, contusioni e lacerazioni, ma raramente avulsioni dei tessuti. Una distanza intercanina (cioè la distanza lineare tra il punto centrale delle punte canine) che misura più di tre centimetri deve essere considerata sospetta per un morso umano adulto [3].

I segni dei bite marks sono difficili da interpretare e richiedono professionisti forensi esperti nella valutazione; odontoiatri forensi o medici legali specializzati possono assistere, attraverso l’utilizzo di particolari metodiche, gli operatori sanitari nel rilevamento e nella valutazione dei segni di morsi relativi ad abusi fisici e sessuali.

Affrontare il maltrattamento

Il nostro ordinamento giuridico conferisce al medico, o altro professionista sanitario con funzioni di pubblico ufficiale, il dovere di segnalare all’autorità giudiziaria penale ogni reato procedibile d’ufficio di cui sia venuto a conoscenza nell’esercizio della propria professione. Il dovere sussiste anche per i liberi professionisti del settore sanitario (art. 365 c.p., Omissione di referto). Al professionista non è richiesto di accertare il reato – compito dell’autorità giudiziaria – ma di segnalare nel referto il caso che può presentare i caratteri del reato di maltrattamento.

Il maltrattamento può essere sospettato da un unico professionista, ma la diagnosi è un evento multidisciplinare che può e deve coinvolgere più professionisti con differenti specializzazioni e con specifica preparazione nel campo del maltrattamento.

La complessità di questa malattia cronica – il bambino subisce gli eventi maltrattanti per mesi o anni – richiede una specifica la formazione per ogni operatore sanitario che ha occasione di approcciarsi al bambino. Compito della formazione professionale è di far conoscere la sintomatologia di ogni tipo di abuso, saper valutare il rischio della presenza di una forma di maltrattamento, essere in grado di gestire il colloquio con la famiglia, quando e come fare una segnalazione all’autorità giudiziaria o ai servizi sociali e, infine, come sostenere la famiglia nelle situazioni di difficoltà. Tuttavia in Italia manca l’obbligo a questo modello di formazione presente, invece, in altre realtà anglosassoni o nel nord Europa.

Il maltrattamento può essere sospettato da un unico professionista, ma la diagnosi è un evento multidisciplinare che può e deve coinvolgere più professionisti con differenti specializzazioni (ad esempio oculista, ortopedico, pediatra di famiglia e ospedaliero, medico-legale, ginecologo, neonatologo, odontoiatra, assistente sociale, medico dell’urgenza-emergenza, psicologo) e con specifica preparazione nel campo del maltrattamento. Considerata la difficoltà nel riconoscere i segni del maltrattamento è fondamentale la formazione di questi team multidisciplinari. In molti Paesi sono ormai diffusi, ma la legislazione italiana e la maggior parte dei servizi sanitari regionali non prevedono l’obbligo della loro costituzione. Un team multidisciplinare può essere un importante punto di riferimento per il medico delle cure primarie che necessita di un confronto nel caso di una diagnosi differenziale, oppure nel caso sia necessario approntare tempestivi accertamenti diagnostici o per un immediato ricovero per la tutela del bambino. È dimostrato che dove è presente un team multidisciplinare aumenta la vigilanza dei sanitari e aumentano le segnalazioni di sospetto maltrattamento.

In ambulatorio o al pronto soccorso possono essere utilizzate checklist che si sono dimostrate abbastanza valide nel migliorare la sensibilità dell’operatore nel valutare il rischio di maltrattamento [5, 6].

Costantino Panza
Pediatra di famiglia

Associazione culturale pediatri

Bibliografia

1. da Fonseca MA, Feigal RJ, ten Bensel RW. Dental aspects of 1248 cases of child maltreatment on file at a major county hospital. Pediatr Dent 1992; 14: 152-7. PMID: 1528783.
2. Naidoo S. A profile of the orofacial injuries in child physical abuse at a children’s hospital. Child Abuse Negl 2000; 24: 521-4.
3. Fisher-Owens SA, Lukefahr JL, Tate AR; American academy of pediatrics, section on oral health; Committee on child abuse and neglect; American academy of pediatric dentistry, Council on clinical affairs, Council on scientific affairs; ad hoc work group on child abuse and neglect. Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatrics. 2017; 140: e20171487. doi: 10.1542/peds.2017-1487.
4. Bhatia SK, Maguire SA, Chadwick BL, Hunter ML, Harris JC, Tempest V, Mann MK, Kemp AM. Characteristics of child dental neglect: a systematic review. Journal of dentistry 2014; 42: 229-39.
5. Suresh S, Heineman E, Meyer L, et al. Improved Detection of Child Maltreatment with Routine Screening in a Tertiary Care Pediatric Hospital J Pediatr 2021; S0022-3476(21)01185-9.
6. Panza C, Berardi C, Apollonio MG, Pagliano A. Maltrattamento all’infanzia. Manuale per gli operatori dell’area pediatrica. Il Pensiero Scientifico Editore 2020.

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