L’odontoiatra sentinella

Il dentista è frequentemente percepito nell’immaginario collettivo come una figura “tecnica” capace e insostituibile, ma ancora molto distante dalla categoria medica alla quale a tutti gli effetti appartiene. Da alcuni decenni si parla del ruolo fondamentale dell’odontoiatra sentinella, probabilmente uno dei pochissimi se non l’unico medico che un paziente potrebbe vedere nel corso dell’anno. La crescente diffusione della Medicina orale riconosce alla professione odontoiatrica un ruolo cardine della salute del paziente dal momento che amplia gli orizzonti clinici e apre a nuove opportunità terapeutiche. Le evidenze scientifiche dell’ultimo ventennio mettono in luce come l’ecosistema orale influenza non solo la salute locale ma anche quella sistemica e quindi odontoiatri e igienisti dentali sono fondamentali nel prevenire e intercettare le malattie sistemiche. C’è evidenza scientifica relativa al legame tra malattia parodontale e diabete, così come il legame con le malattie cardiovascolari.

Se come dicono infatti i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità, nel 2030 il 10 per cento della popolazione adulta mondiale soffrirà di diabete e se esiste una correlazione per cui chi soffre di parodontite sviluppa più facilmente un diabete di tipo 2 (ma anche il contrario), ebbene la bocca non può che apparire veramente come uno specchio della salute. Essendo la cardiopatia ischemica una possibile conseguenza di alcune patologie orali, si rafforza la necessità di effettuare regolari controlli odontoiatrici. In particolare, i pazienti affetti da diabete dovrebbero essere consapevoli dell’importanza dei richiami periodici, che consentono di prevenire le malattie orali e di ridurre la necessità di interventi più invasivi e costosi.

In un editoriale della rivista Prevention International Magazine for Oral Health, Annamaria Genovesi – una delle madri dell’Igiene orale italiana – incitava a “evitare di ridurre la professione ad un rapporto tecnico concentrato sugli aspetti procedurali per arrivare ad una più profonda relazione di cura incentrata sulla persona con cui, per il nostro ruolo, ci confrontiamo e finalizzata alla costruzione della sua salute” [1].

Nel suo ultimo libro autobiografico Un altro giro di giostra, Tiziano Terzani definisce i medici che lo curavano per cancro negli Stati Uniti “aggiustatori” [2], per il rapporto che instaurano con il corpo “staccato” dalla persona:“Io ero un corpo: un corpo ammalato da guarire. E avevo un bel dire: ma io sono anche una mente, forse anche uno spirito e certo sono un cumulo di storie, di sentimenti, di pensieri ed emozioni che con la mia malattia hanno probabilmente avuto un sacco a che fare! Nessuno sembrava volere o poterne tenere conto”.

Il bioeticista Sandro Spinsanti scrive relativamente al positivismo del secolo XIX, che ha continuato la sua influenza nel secolo XX e persino nel XXI, che “la malattia non è più qualcosa che capita all’uomo nel suo insieme, ma qualcosa che succede ai suoi organi. Lo studio delle cause della malattia si restringe alla ricerca di mutamenti locali nei tessuti, nelle strutture cellulari e nella stessa costituzione delle molecole biochimiche fondamentali. Il fatto morboso si ritiene compreso quando si può spiegare stabilendo il rapporto causa-effetto, sulla base delle leggi che regolano i fatti fisico-chimici”.

Marco Mozzati, medico chirurgo specializzato in Odontostomatologia, spiega che “prima di intraprendere il percorso implanto-protesico di un paziente con patologie sistemiche, è indispensabile procedere all’analisi di una serie di parametri di rischio; quelli sui quali è sicuramente imprescindibile soffermarsi sono essenzialmente quattro” [3]. Il primo parametro prende in analisi il rischio emotivo. Il secondo parametro prende in analisi il rischio fisico-sistemico che comprende le patologie di cui il paziente è portatore e le terapie, in atto e pregresse, che possano compromettere l’andamento del percorso o richiedere dei protocolli operativi specifici. Il terzo parametro da considerare nel percorso è certamente quello relativo al rischio di guarigione. Il quarto parametro è, infine, relativo al rischio odontoiatrico. L’osservazione della bocca – e non solo dei denti – rappresenta quindi l’ultimo passaggio della valutazione. Ma quanti professionisti inquadrano il rischio odontoiatrico complessivo utilizzando la classificazione Asa dell’American society of anesthesiologists, impiegata per valutare il rischio dei pazienti candidati a un intervento chirurgico? Spesso questa classificazione non viene neppure riportata nei case report pubblicati.

In un’intervista pubblica su Dental Tribune [4] Antonio Salierno, chirurgo orale e patologo orale, vincitore del Peers Case Contest Award 2023, ritiene che “la prima visita sia in assoluto il momento più importante rispetto a tutto il percorso odontostomatologico che il paziente affronterà. Di certo l’approccio del medico orale consente di ottenere una valida alleanza medico-paziente e soprattutto di discriminare patologie che possono essere letali per il paziente prima di pensare alla riabilitazione protesica e implanto-protesica. Mediante questo tipo di approccio spesso vengono riconosciute correlazioni tra patologie sistemiche di cui il paziente è affetto e patologie odontostomatologiche”.

Qualunque sia il livello di perfezionamento o specializzazione dell’odontoiatra, egli è medico del cavo orale, quindi, prima ancora di occuparsi della sua branca specialistica il moderno odontoiatra deve presentarsi al paziente come colui che sa prendersi cura della salute del cavo orale nell’insieme, saper condurre correttamente l’anamnesi, farsi apprezzare dal paziente per la sua capacità di ascolto attivo e di attenzione nei riguardi dei suoi problemi sistemici. Deve saperlo visitare, riferire, se serve, al medico di medicina generale o ad altri specialisti. Deve, con competenza e vocazione, occuparsi di lui.

In Italia il 95 per cento delle prestazioni odontoiatriche vengono svolte in libera professione, e il dentista vede numerosi pazienti. Ne consegue che è in grado di intercettare diverse patologie e, almeno le più frequenti, devono essere conosciute anche nelle loro espressioni all’interno del cavo orale.

Carcinoma orale. Il cancro orale è il settimo tumore più frequente e la nona causa di morte in tutto il mondo con circa 710.000 nuovi casi e 359.000 decessi all’anno. È più frequente negli uomini che nelle donne e rarissimo nei giovani. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni si aggira intorno al 50-60 per cento e la prognosi peggiora quando la malattia, non essendo stata intercettata in tempo, è progredita. Il basso status socioeconomico, l’età avanzata e il consumo di alcol e tabacco sono fattori di rischio nel 70 per cento dei casi. Rispetto alla prevenzione e all’intercettazione dei primi sintomi, gli odontoiatri e gli igienisti dentali possono svolgere un ruolo molto importante applicando il cosiddetto “screening opportunistico”, mentre la divulgazione e la conoscenza di questa malattia spettano ad altri soggetti, tra cui le associazioni di categoria, i giornalisti scientifici e i siti dedicati alla salute. Spetta dunque all’odontoiatra “sentinella” intercettare lesioni orali sospette e inviare il paziente ai centri specialistici di riferimento consentendo così una diagnosi precoce [5-10].

Diabete. In Italia il diabete interessa circa il 7 per cento della popolazione, con punte dell’8-9 per cento in alcune aree del Sud. Si tratta di una delle principali malattie metaboliche croniche e, in circa un caso su tre, rimane non diagnosticata. La salute orale è strettamente correlata alla malattia: il diabete aumenta il rischio di infezioni del cavo orale e di malattia parodontale, mentre le infezioni parodontali rendono più difficile il controllo della glicemia. Per questo è fondamentale la collaborazione tra odontoiatra e diabetologo. Il principale compito dell’odontoiatra per migliorare la qualità e le aspettative di vita del paziente diabetico è preservare la funzione masticatoria, indispensabile per garantire una corretta alimentazione, e mantenere un adeguato controllo dell’infiammazione gengivale e parodontale. La riduzione dell’infiammazione cronica può infatti contribuire a un migliore controllo della glicemia, con possibili benefici sulla terapia farmacologica e sul rischio di scompenso metabolico. L’odontoiatra può inoltre svolgere un importante ruolo nell’individuazione precoce di casi di diabete non ancora diagnosticati. In presenza di una malattia parodontale particolarmente severa o rapidamente evolutiva, non giustificata da fattori di rischio locali (come accumulo di placca, tartaro o scarsa igiene orale) né da familiarità per malattia parodontale, soprattutto se associata a sintomi quali calo ponderale, poliuria e polidipsia, è opportuno indirizzare il paziente al diabetologo o al medico curante per l’esecuzione di un appropriato screening diabetologico [11-14].

Malattie cardiovascolari, cardiopatia ischemica. Esiste una forte correlazione tra salute orale compromessa, come la malattia parodontale, e il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari, inclusa la cardiopatia ischemica. Batteri presenti nelle infezioni orali possono entrare nel circolo sanguigno, scatenando infiammazione sistemica e favorendo la formazione di placche aterosclerotiche nelle arterie, che sono alla base della cardiopatia ischemica in quanto restringono e ostruiscono i vasi sanguigni. È compito dell’odontoiatra informare il paziente sulla necessità di controlli periodici e di una buona igiene orale, non solo per la salute della bocca ma anche per quella del cuore. Altrettanto importante mantenere una corretta igiene orale professionale e domiciliare per prevenire le infezioni del cavo orale e ridurre l’infiammazione. La diagnosi precoce e il trattamento di parodontiti e gengiviti sono dunque fondamentali per prevenire le malattie cardiovascolari, rendendo la cura del cavo orale un aspetto integrante della salute generale [15-18].

Sindrome delle apnee ostruttive del sonno. Gli odontoiatri hanno la possibilità di intercettare precocemente i sintomi della sindrome delle apnee ostruttive del sonno – Osas dall’inglese obstructive sleep apnea syndrome, caratterizzata da ripetuti episodi di completa o parziale cessazione del flusso d’aria attraverso le vie aeree superiori, dovuto al loro ricorrente collasso durante il sonno, con conseguenti sonnolenza diurna e russamento notturno. Chi ne soffre ha un rischio maggiore di incorrere in incidenti stradali rispetto al resto della popolazione. La prevalenza dell’Osas è paragonabile a quella del diabete e, come per quest’ultimo, una quota rilevante dei casi rimane non diagnosticata. Studi recenti indicano che questa sindrome si associa ad altre patologie croniche, quali aritmie cardiache diverse dalla fibrillazione atriale, disturbi cognitivi e dell’umore, sindrome depressiva, insonnia, asma bronchiale, insufficienza renale, neoplasie e steatosi epatica. il ruolo dell’odontoiatra è fondamentale nell’identificazione precoce dei soggetti a rischio e nel loro tempestivo invio ai percorsi diagnostici appropriati. A supporto di questo ruolo, il Ministero della salute ha emanato le “Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico del russamento e della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età evolutiva” [19].

Violenza e maltrattamenti. Grazie al rapporto di conoscenza e fiducia instaurato nel tempo con intere famiglie di pazienti, i dentisti possono essere tra i primi professionisti sanitari a intercettare casi di violenza quando riscontrano lesioni a carico di collo, testa, viso e cavità orale riconducibili a maltrattamenti, spesso di natura domestica. Ogni volta che l’odontoiatra osserva lesioni del cavo orale o del distretto maxillo-facciale deve considerare anche l’ipotesi di una violenza, soprattutto quando la dinamica riferita dal paziente o dagli accompagnatori appare poco plausibile o incoerente con il quadro clinico (ad esempio, una presunta caduta dalle scale o un incidente durante il gioco). Si stima che circa la metà delle vittime di violenza presenti lesioni a carico del capo o del distretto orofacciale. Inoltre, la cavità orale costituisce uno dei possibili siti bersaglio nelle violenze sessuali ai danni dei minori. Gli atti di violenza sono responsabili di circa il 12 per cento dei traumi orofacciali, una percentuale verosimilmente sottostimata a causa dell’elevato numero di episodi che non vengono denunciati [20-21].

Conclusioni

Dal carcinoma orale ai disturbi del sonno, passando per diabete e malattie cardiovascolari: i temi affrontati in queste pagine confermano come il cavo orale non sia un distretto a sé, ma parte integrante dell’organismo, in costante dialogo con la salute sistemica. Una consapevolezza che oggi la ricerca ha ampiamente confermato, ma che chiede ancora di tradursi in pratica clinica: percorsi strutturati di collaborazione tra odontoiatri e medici, capaci di intercettare precocemente segnali che altrimenti rischiano di passare inosservati, comprese quelle legate alla violenza e al maltrattamento, nelle quali un intervento tempestivo può risultare determinante.

Patrizia Biancucci
Medico chirurgo
Specialista in Ortognatodonzia

Bibliografia

1. Annamaria Genovesi. La Costituzione etica della professione. Prevention international magazine for Oral Health, numero 1, anno 2023.
2. Terzani T. Un altro giro di giostra. Viaggio nel male e nel bene del nostro tempo. Milano: TEA Edizioni, 2024.
3. Marco Mozzati, Gestione del percorso chirurgico implantare nei pazienti con malattie sistemiche, Edizioni Tueor Servizi, 2023.
4.  https://it.dental-tribune.com/news/intervista-al-dott-antonio-salierno-vincitore-del-peers-case-contest-award-2023/
5. Manrow RE, Beckwith M, Johnson LE. NCI’s Physician Data Query (PDQ®) Cancer information summaries: history, editorial processes, influence, and reach. J Cancer Educ 2014; 29: 198–205.
6. Yano, Hisashi & Murakami, Satoshi & Inoue, Takashi. Clinical statistical study of exfoliative cytology performed during oral cancer screening in Chiba City in the past 11 years (2016). 8. 33-38.
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11. Sanz M, Ceriello A, Buysschaert M, et al. Scientific evidence on the links between periodontal diseases and diabetes: consensus report and guidelines of the joint workshop on periodontal diseases and diabetes by the International diabetes federation and the European Federation of periodontology. Diabetes Res Clin Pract 2018; 45: 231-41.
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19. Ministero della salute. Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico del russamento e della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età evolutiva. llegato al parere del Consiglio Superiore di Sanità – Sezione II 15 marzo 2016.
20. Parish CL, Pereyra MR, Abel SN, et al. Intimate partner violence screening in the dental setting: Results of a nationally representative survey. J Am Dent Ass 2018;149:112-21.
21. Chiodo GT, Tilden VP, Limandri BJ, Schmidt TA. Addressing family violence among dental patients: Assessment and intervention. J Am Dent Ass 1994;125: 69-75.