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Il tema dei conflitti di interessi è un argomento presente nella letteratura scientifica da diversi anni. Una prima definizione storica è quella del 1993 di Dennis Thompson, fondatore e direttore della Harvard university center for ethics di Cambridge. Thompson afferma che il conflitto di interessi è “un insieme di condizioni per cui un giudizio professionale concernente un interesse primario (come il benessere di un paziente, la validità della ricerca o la formazione degli studenti) tende a essere indebitamente influenzato da un interesse secondario”1 (come il guadagno finanziario o i propri motivi personali).

L’interesse primario è determinato dai doveri professionali che, qualunque essi siano, dovrebbero essere la considerazione principale da tenere a mente in qualsiasi decisione professionale. D’altra parte gli interessi secondari non sono di per sé illegittimi o riprovevoli, ma “è solo il loro peso nelle decisioni professionali a essere problematico” compromettendo la qualità dei comportamenti a discapito dell’obiettivo primario.

Interessi primari e interessi secondari

Di solito, quando parliamo di conflitti di interessi, pensiamo per lo più a quelli di carattere economico e finanziario – non perché necessariamente più dannosi di altri interessi secondari ma in quanto più oggettivi e forse più semplici da identificare e da regolare, anche se la mera divulgazione non sembra essere, ad oggi, così dirimente e risolutiva per gestire la questione.

Il conflitto di interessi non è un’azione o un comportamento, ma una condizione in cui un soggetto si trova a dover considerare più interessi, almeno in parte contrapposti tra loro, rispetto ai quali dovrà prendere delle decisioni con il rischio di poter mettere in atto comportamenti inadeguati: in quanto condizione non possiamo attribuirgli una dimensione etica né possiamo associare un giudizio di valore. Diventa moralmente condannabile soltanto quando determina comportamenti riprovevoli. È una sorta di stato di natura: dobbiamo riconoscerlo, valutarlo, gestirlo e possibilmente prevenirlo come qualsiasi altra condizione di rischio, ma fa parte degli elementi dell’habitat in cui si muovono gli operatori della salute.

Tra i vari interessi secondari, possiamo ricomprendere interessi di tipo personale-privato, come il desiderio di favorire la carriera di un proprio amico o di un familiare, un avanzamento di ruolo, una pubblicazione su una rivista importante, l’ambizione di godere dell’attenzione dei colleghi, evitare divergenze con il proprio capo oppure la volontà di sottrarsi a situazioni scomode, e anche interessi legati a vantaggi di tipo sociale, psicologico, relazionale, oltreché tutti quegli interessi di tipo etico, religioso, ideologico, politico e culturale.

In questo ultimo ambito, quando parliamo di questi interessi secondari – cioè di tutti quei conflitti di interesse non finanziari – dobbiamo ancora di più aver presente che respingerli è ingenuo, infondato e pericoloso. Sono conflitti intrinseci alla persona e non possiamo pensare di trattarli come quelli finanziari, cioè con la semplice dichiarazione, in quanto così facendo potremmo sollevare questioni etiche e di privacy: la divulgazione di informazioni personali quali la propria religione o le proprie idee politiche o la propria formazione ideologica potrebbe portare ad una discriminazione ingiusta di un medico che soddisfa gli standard professionali

Un conflitto fra norma giuridica e imperativo morale

Tra i conflitti di interesse non finanziari, cioè attribuibili a valori morali o religiosi degli operatori sanitari coinvolti nell’erogazione dell’assistenza sanitaria, possiamo includere anche l’obiezione di coscienza come espressione di un particolare tipo di conflitto? E se la riconosciamo come tale, come pensiamo di trattarla? L’obiezione di coscienza è il rifiuto di obbedire a una legge che impone dei comportamenti ritenuti immorali o ingiusti da chi obietta e, quindi, l’espressione di un conflitto fra norma giuridica e imperativo morale.

Le convinzioni morali o religiose personali potrebbero influenzare la pratica professionale degli operatori sanitari così come i conflitti di interesse finanziari.

È interessante notare, scrivono Alberto Giubilini e Jiulian Savulescu, che alcuni degli interessi secondari, ad esempio quelli che hanno a che fare con determinate convinzioni morali, non solo sono considerati ammissibili ma spesso sono sostenuti in contesti accademici e professionali, anche attraverso la legislazione, sotto forma di “obiezione di coscienza”.

Dobbiamo però riflettere sul fatto che le convinzioni morali o religiose personali potrebbero influenzare la pratica professionale degli operatori sanitari così come i conflitti di interesse finanziari. O forse anche di più, visto che la religione e le proprie convinzioni morali rappresentano spesso un valore più forte rispetto a un obiettivo economico.

Quando discutiamo di conflitti di interessi in ambito sanitario, parliamo di interessi specifici che possono entrare in conflitto con interessi di altri individui (in particolare, gli interessi dei pazienti) ma dobbiamo prendere in considerazione anche quegli interessi che potrebbero entrare in conflitto con obblighi professionali specifici. Non bisogna solo concentrarsi sui conflitti tra interessi personali del medico e gli interessi dei pazienti, perché così facendo rischiamo di avere una visione ristretta e di non cogliere il problema nella sua complessità: i medici a volte possono avere interessi personali che, oltre ad essere in conflitto con gli interessi del singolo paziente o con quelli del pubblico, sono anche in conflitto con gli obblighi verso la professione. L’obiezione di coscienza potrebbe essere intesa come la situazione in cui i valori personali di un professionista possono prevalere su giudizi clinici.

Che sia concepita come una “voce interiore” o come una “retta ragione”, la coscienza limita ciò che possiamo fare. Quando un individuo riconosce che l’adempimento di determinate responsabilità professionali sarebbe in conflitto con la sua coscienza, (aborto, prescrizione di anticoncezionali, pillola del giorno dopo, fine vita) deve prendere una decisione morale: accettare le piene responsabilità della professione o valutare di scegliere un altro ruolo professionale che sia compatibile con le sue convinzioni personali.

Gli individui che promettono liberamente la loro adesione alla professione medica, e tuttavia si aspettano di negare ai pazienti le procedure mediche legali e professionalmente accettate – sulla base della loro interpretazione di ciò che comporta essere un medico o per il proprio senso di comfort interiore – potrebbero trovarsi in una situazione di conflitto verso gli obblighi della loro professione.

Il diritto di obiettare e il dovere di curare

Le procedure di obiezione di coscienza sono previste in molti Stati consentendo agli operatori sanitari di astenersi da determinati atti medici come l’aborto, la fornitura o la prescrizione di contraccettivi, il processo decisionale di fine vita. Le forme di obiezione di coscienza sono diverse: alcune prevedono che il soggetto sia informato di tutte le opzioni disponibili, altre non prevedono una completa informazione del paziente. In alcune situazioni l’operatore sanitario può rinviare il paziente a un collega non obiettore. Però, se ci riflettiamo, in tutti i casi, le clausole di obiezione di coscienza consentono all’operatore sanitario di mettere in atto un comportamento medico che non è guidato dallo standard della migliore pratica clinica, secondo le linee guida mediche ed etiche, ma dai suoi interessi, in questo caso non finanziari.

È come, proseguono Giubilini e Savulescu, se ci fosse qualcosa di sbagliato quando si ha interesse a esercitare una professione ma non si ha interesse a soddisfarne sempre e totalmente i requisiti: ambiti professionali adeguatamente regolamentati e riconosciuti, come quello della professione sanitaria, prevedono specifici requisiti professionali ed etici che si applicano a coloro che scelgono liberamente di intraprendere tale professione.

Consentire l’obiezione di coscienza significa proprio permettere che determinate opinioni personali, religiose o morali, ben identificate, incidano sulla propria pratica professionale.

Nel caso dell’assistenza sanitaria, i requisiti professionali riguardano la conoscenza e la messa in pratica dei migliori trattamenti disponibili al fine di ottenere il miglior risultato medico8. Le precise linee guida etiche possono variare da Stato a Stato, ma la medicina e l’assistenza sanitaria occidentali si basano sui principi ampiamente accettati di autonomia del paziente, beneficenza, non maleficenza e giustizia. Ciò che costituisce un conflitto di interessi è determinato quindi dagli standard etici di una professione e non necessariamente da ciò che i professionisti sono legalmente autorizzati a fare. Sono le convinzioni morali di un medico che gli permettono di rifiutarsi di elargire un determinato servizio: consentire l’obiezione di coscienza significa proprio permettere che determinate opinioni personali, religiose o morali, ben identificate, incidano sulla propria pratica professionale.

Ci aspettiamo che i medici si impegnino maggiormente nella divulgazione di tutti i loro conflitti di interessi assumendosi, esponendo non solo quelli finanziari ma anche quelli ideologici, maggiori rischi come parte del loro ruolo professionale? Ci aspettiamo che siano tenuti a fare più di quanto la moralità ordinaria richiede alle persone a causa del loro ruolo? Difficile dare delle risposte definitive in un ambito in cui i valori e le convinzioni personali sono così gravosi.

Angelica Salvadori
Consiglio direttivo OMCeO Torino
Medica di medicina generale

Bibliografia

  1. Thompson D. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med 1993; 329: 573-576
  2. Comitato nazionale per la bioetica. Conflitti di interessi nella ricerca biomedica e nella pratica clinica, giugno 2006.
  3. Dirindin N, Rivoiro C, De Fiore L. Conflitti di interesse e salute: come industrie e istituzioni condizionano le scelte del medico. Bologna: Società editrice il Mulino, 2018.
  4. Busca MT, Nave E. Le parole della bioetica. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2021.
  5. Giubilini A, Savulescu J, Beyond Money. Conscientious objection in medicine as a conflict of interests. J Bioeth Inq 2020;17:229-43.
  6. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics, 7th. New York: Oxford University Press, 2012.
  7. Savulescu J. Autonomy, well-being, justice, professional responsability and personal values: a commentary on Roger Crisp, “Religious Preferences in Health Care: A Welfarist Approch”. Bioethics 2023;37:12-4. 
  8. Eberl JT. Conscientious objection in health care. Theor Med Bioeth 2019; 40: 483-6.

Il diritto all’obiezione di coscienza | La legislazione sull’obiezione di coscienza varia a seconda del Paese, regolamentando se il personale sanitario ha o meno il diritto di esercitare l’obiezione di coscienza in situazioni in cui le decisioni prese, come l’interruzione di un trattamento o l’interruzione volontaria di gravidanza, entrano in conflitto con le proprie convinzioni religiose, etiche o morali. In diversi paesi europei, come Gran Bretagna, Finlandia, Norvegia, Francia, Spagna e Germania, il diritto di obiezione di coscienza per i medici è riconosciuto, ma soggetto a limitazioni e norme specifiche. Alcune strutture sanitarie possono valutare la volontà di eseguire pratiche di aborto come requisito per l’assunzione di personale medico. In Gran Bretagna, dove l’obiezione di coscienza è poco diffusa, la British Medical Association ha denunciato discriminazioni nei confronti degli obiettori, che sono in minoranza rispetto ai colleghi che accettano di eseguire interruzioni di gravidanza.
In Spagna, dove l’aborto è legale dal 1985, molti medici si rifiutano di praticarlo: nel 2022 è stata approva la legge sulla salute sessuale e riproduttiva e sull’aborto che include un registro degli obiettori di coscienza per garantire la presenza di personale disponibile a praticare l’aborto quando richiesto. Il Consejo General de Colegios Oficiales de Médicosi si era opposto ritenendo il registro incostituzionale, mentre Irene Montero – l’allora ministra per la pari opportunità promotrice della riforma – reclamava che il diritto delle donne di decidere dovrebbe prevalere sul diritto dei medici all’obiezione di coscienza. Simile la situazione in Messico che ha recentemente approvato una misura che limita l’obiezione di coscienza degli operatori sanitari, consentendo loro di rinunciare a prendersi cura di un paziente, se ciò va contro le loro convinzioni, ma solo in presenza di personale in grado di sostituirli.
La Svezia non riconosce per nulla il diritto di obiezione di coscienza per i medici o altri professionisti della sanità: le richieste dei dipendenti di cambiare compiti sono valutate singolarmente, all’interno del quadro del diritto del lavoro, assicurando al contempo la volontarietà e considerando il privilegio del datore di lavoro riguardo all’organizzazione e alla direzione del lavoro, nonché i doveri delle istituzioni pubbliche di garantire i servizi sanitari. Non è quindi previsto per il personale sanitario il diritto di sollevare obiezione di coscienza in relazione all’intervento abortivo, per garantire una piena tutela del diritto alla salute delle donne richiedenti. Mentre in Italia, l’alto numero di obiettori di coscienza non garantisce il libero accesso all’interruzione volontaria di gravidanza. 

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