L’identità del medico ospedaliero, oggi

Il giovane e appassionato studente di medicina che ero, molti anni fa, non ammetteva alternative: avrei potuto lavorare solo in ospedale. Vedevo l’ospedale come il luogo della cura più avanzata, quello in cui l’ars medica (romantica espressione, sempre più improbabile) si coniugava ai massimi livelli con scienza e tecnologia. E in più l’ospedale offriva le formidabili attrattive del lavoro in team, della multidisciplinarietà, dell’essere la sede naturale della formazione sul campo per studenti e specializzandi. Il medico che volevo diventare non poteva che essere un medico ospedaliero.

L’evoluzione della professione: oltre la scienza medica

Negli anni avrei compreso che l’ospedale è tutto questo ma anche molto di più: dalla concezione ultrascientifica e positivista che mi veniva dallo studio universitario mancavano alcuni elementi che meno avevano a che fare con la scienza e molto più con il servizio, l’etica, la comunicazione. E nessuno all’università me l’aveva spiegato.

Non riesco a immaginare la figura del medico ospedaliero separata dal Servizio sanitario nazionale: so bene che non sempre è così, e che autorevoli professionisti operano in ospedali privati, ma di questo mi sento di scrivere, di quel che sono diventato.

Lavorare in ospedale significa, oggi più che mai, rivestire un ruolo doppio: quello del professionista clinico e quello non meno impegnativo del pubblico servitore.

So che questa affermazione è fortemente dovuta al mio lavorare in Pronto Soccorso: è più immediato, per chi lavora qui, avvertire il compito di garanzia civile che siamo chiamati ad assolvere. E insieme praticare una medicina clinica avanzata, complessa, in aggiornamento costante e con ricadute dal forte impatto: quanto valgono le nostre decisioni per la sopravvivenza e la qualità di vita del paziente ma quanto valgono, anche, per il buon funzionamento dell’ospedale intero.

Riferisco dunque queste considerazioni al mio habitat naturale, il pronto soccorso, ma so bene che valgono per tutto l’ospedale: il luogo in cui, per definizione, si curano i malati acuti, in cui si accetta, più che altrove, la sfida della complessità clinica, che cresce negli anni richiedendo sempre maggiori competenze. Non mi riferisco solo alle continue nuove acquisizioni, che impongono lo sviluppo sempre più “verticale” delle specialità, ma anche (e forse soprattutto) all’incremento di una complessità “trasversale”, prodotta non dal progresso tecnologico ma dalle mutate caratteristiche generali dei nostri pazienti.

Alcuni dati: in Canada, tra il 2002 e il 2017, la probabilità che un paziente ricoverato presenti multimorbilità è aumentata del 50 per cento, e quella che tale paziente venga sottoposto a polifarmacoterapia (cinque o più farmaci) dell’82 per cento; nel Regno Unito, tra il 2006 e il 2021, gli ultrasessantacinquenni con tre o più condizioni croniche sono aumentati del 35 per cento.

Il malato acuto che conoscevamo non è più il solo che accede all’ospedale: l’acutizzazione ciclica delle cronicità è una realtà quotidiana che impegna enormi risorse.

La sfida della complessità clinica e l’invecchiamento dei pazienti

Negli anni settanta l’aspettativa di vita in Italia era di circa 72 anni, oggi supera gli 83 anni: l’epidemiologia di questo Paese è clamorosamente cambiata, figlia dei progressi della medicina clinica e dei sistemi sanitari.  Basti pensare a quanto si sono modificate le curve di sopravvivenza di chi attraversa una delle principali condizioni di urgenza: tra il 1995 e il 2014 negli Stati Uniti la mortalità a 30 giorni per infarto del miocardio è diminuita del 34 per cento; in Australia il rischio di mortalità a 30 giorni per embolia polmonare è diminuito, tra il 2002 e il 2017, del 42 per cento; tra il 1990 e il 2019 il tasso globale di mortalità per stroke, aggiustato per età, è diminuito del 36 per cento.  I successi del trattamento di acuzie e post-acuzie producono una cronicità inedita, sotto i profili sia quantitativo sia qualitativo.

In conseguenza, il malato acuto che conoscevamo non è più il solo che accede all’ospedale: l’acutizzazione ciclica delle cronicità è una realtà quotidiana che impegna enormi risorse. E il continuo incremento delle esigenze di cura del malato cronico giunge spesso a livelli che non trovano altro approdo se non l’ospedale, generando confusione tra i concetti di acuzie e di severità di malattia, fino alle condizioni di end stage e di terminalità.

Classicamente il medico di pronto soccorso è definito il gatekeeper: il guardiano dei cancelli dell’ospedale. Quel ruolo va oggi esteso a tutti i medici ospedalieri.

A questo mi riferivo parlando di sfida della complessità: in un contesto in cui il sistema non trova soluzioni alternative all’ospedale che siano concretamente percorribili, il medico ospedaliero è chiamato a elaborare risposte adeguate alle esigenze in evoluzione, che inevitabilmente stanno nella necessaria costruzione di nuove competenze cliniche ma anche in un’azione di controllo e riequilibrio tra esigenze, possibilità teoriche e sostenibilità. Una sfida nella quale entrano in gioco elementi non solo clinici: la condizione di molti pazienti impone approfondite riflessioni sulla futilità di determinate scelte di cura, chiama in causa considerazioni etiche sempre meno eludibili, mentre la necessità di assicurare risorse non certo infinite alle situazioni in cui possono dimostrarsi più efficaci o necessarie impone un paradigma per certi aspetti nuovo: il medico ospedaliero non risponde più solo al singolo paziente che ha di fronte, ma anche a tutti coloro che sono ancora fuori dalla porta, sempre più spesso popolando l’arcipelago di barelle che è divenuto il pronto soccorso.

Classicamente il medico di pronto soccorso è definito il gatekeeper: il guardiano dei cancelli dell’ospedale. Quel ruolo va oggi esteso a tutti i medici ospedalieri, che sono chiamati a essere gli amministratori del Servizio, arbitri dell’accesso non solo all’ospedale ma all’intera gradualità delle cure possibili, secondo criteri di valutazione individuali e generali insieme.

L’ospedale non basta e il territorio non è pronto: è la realtà con la quale si confronta, oggi, ogni medico ospedaliero.

Si dirà che queste considerazioni non attengono solo all’ospedale, ma all’intero Servizio, ed è certamente vero, almeno in linea teorica. Tuttavia non si può non prendere atto della situazione: l’ospedale è oggi l’unico soggetto cui vengono rivolte le nuove richieste di cura che ho descritto. È un dato di realtà che si contrappone alla tesi sacrosanta, ma sinora sterilmente culturale e oggettivamente velleitaria, che vorrebbe annullare la centralità dell’ospedale a favore di una territorializzazione delle cure efficace ed efficiente. Un esempio bruciante: il Pronto Soccorso è oggi il luogo in cui più spesso che in ogni altro contesto si è costretti a porsi il problema della desistenza dalle cure.

Tra ospedale e territorio: la realtà del servizio pubblico

L’ospedale non basta e il territorio non è pronto: è la realtà con la quale si confronta, oggi, ogni medico ospedaliero. Impegnarsi a rispondere, nonostante le oggettive enormi difficoltà, alla continua domanda di cura che riceviamo fa di noi i pubblici servitori di cui parlavo all’inizio: nell’interesse della comunità, perseguendo quell’universalismo equo (principio fondante del Servizio sanitario nazionale) che se anche appare sempre più distante deve rimanere il nostro obiettivo principe.

L’identità professionale del medico ospedaliero non è oggi così differente da quella che ammiravo da giovane studente. Ma l’identità sociale non siamo noi a darcela: ci viene conferita dalla comunità nella quale operiamo. Può non piacerci ma, nell’attesa che il sistema venga modificato nella direzione più efficace, sulla quale tutti concordiamo, questo è quel che oggi siamo.

Fabio De Iaco
Direttore della Struttura complessa Medicina d’emergenza-urgenza
Ospedale Maria Vittoria di Torino
Già presidente della Società italiana di medicina d’emergenza urgenza

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