La conoscenza è materia organica vivente

Nella mia ingenua razionalità per molto tempo ho pensato che la medicina fosse una scienza. Dopo anni di clinica mi sono orientato a scartare questo pensiero. La medicina è piuttosto una pratica che si nutre di scienza, di relazioni intersoggettive e vive all’interno di un contesto. La scienza l’ho appresa dai libri, dalle lezioni universitarie e da come i docenti curavano le malattie in ospedale; poi, entrato nel Servizio sanitario nazionale, dai corsi di aggiornamento e, soprattutto, dal confronto con tutti i colleghi che incontravo. Fino a che non ho deciso, per un sentimento di scarsa soddisfazione professionale, di dare una svolta alla mia attività ambulatoriale modificando (rivoluzionando?) il mio operato in base alle indicazioni dell’evidence-based medicine (Ebm): pochissimi antibiotici scegliendo tra due o tre molecole, scomparsa dei medicinali da banco dal ricettario, precisi protocolli diagnostici e così via, seguendo la gerarchia delle prove di efficacia. Ero giunto alla convinzione di essere arrivato finalmente alla forma più compiuta di sapere in campo medico: l’evidence-based è conoscenza, dimostrazione, realtà; con la consapevolezza, inoltre, di dover inserire le altre due colonne dell’Ebm per raggiungere la completa conoscenza: il paziente con le sue istanze e la mia competenza. Tutto questo mi porta a possedere la migliore preparazione per arrivare al processo decisionale? Non è così lineare la strada per arrivare alle conoscenze che utilizzo per prendere le decisioni cliniche.

Non è così lineare la strada per arrivare alle conoscenze che utilizzo per prendere le decisioni cliniche.

Come hanno ben descritto i due psicologi Daniel Kahneman e Amos Tversky spesso individualmente utilizziamo scorciatoie mentali che orientano, in modo inconsapevole, le decisioni: è il pensiero veloce, funziona abbastanza bene anche se dobbiamo accettare i conseguenti bias cognitivi. Poi c’è il gut feeling e il rule of thumb, sorta di guide decisionali dedotte dall’esperienza e dalla comprensione intuitiva che utilizziamo in casi clinici routinari, dove più esperienza non significa necessariamente maggiore precisione diagnostica. E non sono gli unici scogli. C’è un altro tipo di conoscenza tacita che esercita una forte influenza sulle competenze decisionali ed è quel sapere implicito, che non si riesce a spiegare, a misurare, a rendere bibliografico, e che si acquisisce attraverso l’esperienza e l’apprendimento continuo attraverso le interazioni reciproche con la comunità e, più in generale, con tutti gli operatori sanitari o sistemi di informazione coinvolti in qualche modo con il processo di cura.

A differenza delle guideline che cercano di definire regole predittive universali, le mindline – così sono descritte queste linee guida mentali – si impegnano ad accogliere il contesto riconoscendo la presenza di molteplici realtà. Nelle linee guida interiorizzate è presente un processo di creazione della conoscenza legato all’interazione con molteplici soggetti: i colleghi, tra cui può spiccare la presenza di un opinion leader, l’informatore del farmaco, i docenti degli aggiornamenti o di corsi di training, il primario ospedaliero, le consuetudini del pronto soccorso o del centro di assistenza urgenza o dell’ambulatorio specialistico; nelle mindline sono presenti anche le letture scientifiche così come il “Si dice che…”, i consigli del farmacista o la notizia diffusa dai social o dalla stampa: le fonti del sapere possono essere quasi infinite. Le linee guida mentali sono molto più flessibili, malleabili e complesse di quanto potrebbero mai essere le linee guida Ebm, e quindi più adatte ad affrontare l’approccio di cura per i singoli pazienti che difficilmente corrispondono a quello, unico, identificato dal quesito evidence-based. Probabilmente per questo motivo il medico in ambulatorio si sente più a suo agio con le mindline perché danno la percezione di lasciare un margine di libertà decisionale a seconda della situazione e delle caratteristiche del paziente.

Mindlines: le linee guida tacite della medicina
Il termine mindline, che si può tradurre come linee di pensiero interiorizzate, è stato introdotto da due ricercatori universitari, Gabbay e La May, nel 2004 attraverso studi etnografici e interviste svolte nella medicina delle cure primarie. I ricercatori evidenziarono che raramente i clinici applicavano le prove di efficacia evidence-based in un quesito clinico, ma preferivano affidarsi a “linee guida tacite, interiorizzate e rafforzate collettivamente”. I comportamenti clinici erano così sostenuti dall’esperienza, dai colleghi o collaboratori con cui il clinico si sente in una relazione di fiducia, anche se era presente una discreta flessibilità in base alla propria individuale competenza e attraverso il confronto con il paziente; il processo di negoziazione del percorso di cura con i singoli pazienti poteva modificare le mindlines del medico così come il racconto di storie da parte di colleghi.

Gli studiosi di filosofia della conoscenza e quelli delle scienze sociali hanno consapevolezza della differente natura delle conoscenze tacite versus quelle esplicite e della dicotomia tra linee guida esplicite e de-contestualizzate versus un approccio della conoscenza più complesso e che integri le molteplici componenti del reale. Tuttavia, Il mondo della medicina ancora oggi ha difficoltà a considerare, nello sviluppo delle linee guida per la pratica basate sull’evidenza, le molteplici fonti di conoscenza e la mancanza di conoscenza, informazioni o comprensione riguardo a un fenomeno (la cosiddetta incertezza epistemica).

Qualche esempio concreto nella pratica quotidiana

È sorprendente come, nonostante le linee guida nazionali e internazionali pediatriche indichino da decenni l’amoxicillina come antibiotico di prima scelta nella cura di polmoniti acquisite in comunità, tonsilliti e otiti i bambini siano curati, nella maggior parte dei casi, con altri chemioterapici a più largo spettro. Inoltre, è stato riscontrato che si ha una prevalenza di prescrizione di particolari antibiotici in relazione a specifici contesti o distretti sanitari. Questo comportamento può essere spiegato da una diffusa abitudine della rete di cura (dal pronto soccorso alla continuità assistenziale, dal medico curante allo specialista ambulatoriale) ad avvalersi di quella specifica molecola perché ritenuta più idonea secondo l’esperienza di opinion leader all’interno della comunità curante. I probiotici sono un altro esempio di trattamento molto diffuso anche se trova scarso riscontro nelle prove di efficacia; anche in questo caso la lettura di articoli sull’argomento (letteratura grigia), la richiesta dei pazienti, il suggerimento del farmacista, l’opera dell’informatore del farmaco, la plausibilità del possibile meccanismo d’azione del probiotico agiscono nella mente del prescrittore per costruire una linea guida interiorizzata che orienta verso l’indicazione d’uso per i più diffusi disturbi intestinali. Immaginiamo che un paziente di 60 anni si presenti in ambulatorio con ipercolesterolemia e ipertensione; il medico considera la prognosi (percentuale di rischio di evento cardiovascolare) e seleziona le possibili opzioni terapeutiche, ad esempio una statina e un ace-inibitore: fino a qui il professionista segue un protocollo clinico seguendo le linee guida. Tuttavia il medico deve inserire nel suo ragionamento anche altre conoscenze come le abitudini voluttuarie e l’inattività fisica del paziente così come la disponibilità o meno a effettuare esami o seguire un follow-up, la presenza di una polipatologia e così via. La conduzione della visita allontana il clinico dalla rigidità della linea guida, mentre la mindline, arricchita da esperienze simili raccontate in chat con colleghi, è in questo caso più fruibile.

A differenza delle guideline che cercano di definire regole predittive universali, le mindline si impegnano ad accogliere il contesto riconoscendo la presenza di molteplici realtà.

Guideline e mindline sono due visioni della conoscenza antitetiche?

Le linee guida mentali possono funzionare se il contesto professionale è virtuoso, la qualità della comunità, dei servizi e dell’organizzazione terapeutica è elevata, se ci sono a disposizione fonti di informazione affidabili e se è presente un continuo confronto con gli altri operatori sanitari. In assenza di una solida strutturazione dell’ambiente di cura rischiamo di interiorizzare idee infondate e accogliere acriticamente la conoscenza compromettendo le buone pratiche.

Per giungere a questa virtù si può e di deve agire, oltre che a livello individuale, sulla comunità e sull’ambiente di cura. I mezzi che l’organizzazione delle cure ha a disposizione per sostenere il lavoro professionale in modo Ebm-oriented devono riconoscere la complessa e multisfaccettata realtà dell’ambiente di cura; proviamo a elencarne alcuni.

1. Programmare la formazione professionale a cura dell’azienda sanitaria con la caratteristica dell’indipendenza, della gratuità e secondo una visione evidence-based.
2. Utilizzare la tecnica comportamentale della social norm feedback. Le norme sociali sono regole non scritte che governano il comportamento e le interazioni in quella determinata comunità: il feedback che il singolo ottiene riguardo il proprio comportamento nel confronto con l’ambiente sociale migliora la direzione del comportamento clinico; sono numerosi gli interventi sul feedback delle norme sociali che agiscono sulle barriere emotive, cognitive e interpersonali che impediscono una decisione orientata secondo le prove di efficacia, tra cui il confronto tra pari si è dimostrato essere uno dei più utili;
3. Il contesto organizzativo deve permettere la traslazione delle evidenze seguendo protocolli, metodi e strumenti ben codificati e costruiti sull’assistenza sanitaria basata sull’evidenza;
4. Sostenere le comunità di pratica professionali. L’apprendimento più efficace è quello sociale e le persone apprendono meglio in gruppo; ogni clinico, più o meno consapevolmente, partecipa a diverse comunità di pratica intese come gruppi di persone che condividono una simile attività di cura o una passione per un argomento, e che approfondiscono le proprie conoscenze e competenze interagendo costantemente; alcune sono strutturate come gruppi di lavoro, altre, meno definite, sono spesso attive come social media group di colleghi, un ambiente molto informale dove si crea conoscenza condivisa. Le esperienze di apprendimento nelle comunità di pratica dovrebbero essere valorizzate dall’organizzazione sanitaria sostenendo figure di opinion leader tra pari, opinion leader esperti e intermediari della conoscenza (knowledge broker).
5. Una delle modalità che più si presta all’apprendimento sociale Ebm-oriented è il Journal club, un’attività che andrebbe riconosciuta e supportata in ogni azienda sanitaria: ricerca delle evidenze, lettura critica, apprendimento interattivo sono i momenti vincenti di questa esperienza di formazione svolta in piccoli gruppi.
6. Infine, le prove di efficacia devono essere facilmente disponibili da ogni operatore sanitario; a questo scopo l’azienda sanitaria o l’organizzazione delle cure dovrebbe disporre di una biblioteca scientifica liberamente accessibile.

Anche qui portiamo un esempio: il rapporto Aifa sull’uso degli antibiotici in Italia rileva che il consumo di amoxicillina risulta ancora inferiore rispetto a quello di amoxicillina + acido clavulanico. La media nazionale di questo indicatore (il rapporto tra queste due molecole) è di 0,40 mentre dovrebbe tendere a superare almeno il valore di 1. In Emilia-Romagna questo indicatore nella popolazione pediatrica è al di sopra della media nazionale (valore di 1,02), mentre a Reggio Emilia è 2,31, quasi cinque volte di più della media nazionale; se si scorporano i dati prescrittivi dei pediatri delle cure primarie da quelli di altri prescrittori (specialisti ambulatoriali, continuità assistenziale, CAU, ecc) il rapporto in territorio reggiano sale anche a 5,6. Si è giunti a questa virtuosa “anomalia” reggiana nell’appropriatezza prescrittiva attraverso numerose iniziative (formazione specifica, journal club pediatrico, collaborazione tra servizi aziendali e pediatri di libera scelta) tra cui un intervento che ha considerato da diversi anni il confronto tra pari, ossia incontri distrettuali tra pediatri di famiglia in cui ci si confronta sulle proprie abitudini prescrittive alla luce dei report specifici per ogni pediatra elaborati dal servizio farmaceutico.

Alla radice di queste azioni c’è la convinzione che la conoscenza è qualcosa di diverso“di fatti atomistici che si collocano ordinatamente nella testa delle singole persone. La conoscenza può talvolta essere anche questo, ma è qualcosa di più: è i saperi e i framing che sono condivisi tra gruppi di individui (o, a un livello più alto, fra gruppi di organizzazioni). Inoltre, la conoscenza è prodotta (cioè generata e raffinata) da gruppi di persone. Questo è il motivo per cui i network e il networking sono così importanti” come ben descrive Trisha Greenalgh; in altre parole, il pensiero e la mente non risiedono solo nel cervello, e la conoscenza non è depositata solo nel corpo del singolo, ma in tutto l’ambiente. Quando più sistemi cognitivi lavorano insieme si crea una conoscenza e una intelligenza di gruppo che è di gran lunga superiore al sapere presente in ogni singola persona. Pertanto la conoscenza deve essere intesa come un sistema organico che vive solo se è in grado di diffondersi ed essere condivisa. Se questo non avviene, l’entità sociale che noi chiamiamo mente si insterilisce e muore. Formare il migliore medico con un brillante curriculum universitario senza renderlo consapevole del contesto in cui vivrà la medicina e mancare di strutturare il contesto con un riguardo agli strumenti orientati alla conoscenza critica e collettiva è l’inizio della sconfitta dell’Ebm.

Costantino Panza
Pediatra

Bibliografia

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• Greenhalgh T. How to implement evidence-based healthcare. John Wiley & Sons; 2017. Tr it.: Come implementare l’assistenza sanitaria basata sull’evidenza. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 2018.
• Raban MZ, Gonzalez G, Nguyen AD, et al. Nudge interventions to reduce unnecessary antibiotic prescribing in primary care: a systematic review. BMJ Open 2023; 13: e062688.
• Gabbay J, le May A. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care. BMJ 2004; 29: 1013.
• De Felice S, Hamilton AFC, Ponari M, Vigliocco G. Learning from others is good, with others is better: the role of social interaction in human acquisition of new knowledge. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2023; 378: 20210357.
• Wieringa S, Engebretsen E, Heggen K, Greenhalgh T. Clinical guidelines and the pursuit of reducing epistemic uncertainty. An ethnographic study of guideline development panels in three countries. Soc Sci Med 2021 Mar;272:113702.