Dottore, possiamo parlare? Paziente, possiamo parlare?

Evelyn Osorio è una mia paziente di cinquantasei anni. Il suo diabete e la sua ipertensione sono relativamente sotto controllo, ma pesa ancora una decina di chili in più di quanto dovrebbe. Per lei, l’iscrizione in palestra rimane più una cosa teorica che altro, anche se ormai a pranzo mangia insalata al posto della pizza quasi tutti i giorni. Malgrado abbia una vita che definisce stressante, la signora Osorio è riuscita a rispettare i nostri appuntamenti. È una persona che potrebbe essere descritta come una paziente standard in un ambulatorio medico: ovvero con qualche disturbo lieve-moderato, non troppo complicato dal punto di vista clinico. Nonostante questo, la mia mente corre all’impazzata durante la visita. Anche con una paziente che non è particolarmente malata, ho decine di pensieri che mi si azzuffano nella testa mentre ci apprestiamo alla visita e cominciamo a parlare:

• La glicemia va un po’ meglio dell’ultima volta. Abbiamo controllato la funzione renale? È stata dall’oculista? Dal podologo?
• Il colesterolo non è l’ideale. Bisogna pensare alle statine, ma la signora Osorio non sopporta l’idea di prendere altri farmaci.
• Maledizione, mi sono dimenticata di richiamare il signor Dayton. Mi ha già lasciato tre messaggi!
• Oggi la pressione sanguigna della signora Osorio è 148/93: accettabile, ma non fantastica. Dovremmo aggiungere un altro farmaco per abbassarla? Un maggior numero di pillole metterà a rischio l’aderenza alla terapia?
• Il computer si muove tipo porridge oggi. In confronto, il traffico che poco più avanti entra nel Midtown Tunnel è un vero e proprio branco di gazzelle volteggianti. Se cercassi di aggiornare la lista dei farmaci mentre prescrivo le analisi probabilmente il computer morirebbe.
• La signora Osorio non ha per caso accennato l’ultima volta al fatto che suo marito aveva problemi di lavoro e che forse beveva un po’ di più? Risente del normale stress della vita o forse c’è una depressione clinica nascosta sotto?
• Ci siamo occupate di tutte le questioni di prevenzione della salute della signora Osorio? A quando risale la sua ultima mammografia? Ha fatto una colonscopia dopo i cinquant’anni? E un richiamo dell’antitetanica negli ultimi dieci anni?
• Questa orrenda tastiera mi acuisce la sindrome del tunnel carpale. Se mi si blocca il polso destro non ce la farò mai con i prossimi sei pazienti. E poi domani ho la lezione di violoncello. Se non riesco a tenere bene l’arco, stravolgerò Bach a tal punto che tutti e venti i suoi discendenti imploreranno pietà dalla tomba.

So che il contatto visivo riveste un’importanza fondamentale per una buona comunicazione e non voglio che la mia paziente pensi che il computer è più importante di lei, ma non posso fare altro che continuare a guardare lo schermo.

La signora Osorio interrompe il filo dei miei pensieri per dirmi che ha avuto mal di schiena nelle ultime settimane. Non mi sta interrompendo, ovviamente, sta solo parlando, ma il mio cervello è su di giri e la sente come un’interruzione. Dalla sua prospettiva, il mal di schiena è la cosa più importante della visita, ma purtroppo la signora Osorio ha colpito uno dei miei neuroni sparato a mezz’aria (quello che sta riflettendo sulla sua pressione sanguigna, che poi si avvicina al neurone che prepara la discussione sulla dieta e l’esercizio fisico, che si incrocia con quello che sta cercando di capire se il defibrillatore sul carrello d’emergenza è uno strumento efficace per pungolare il mio computer capriccioso). D’istinto alzo una mano – quella senza la sindrome del tunnel carpale – per tenere a bada ogni interruzione finché non ho risolto tutto. Non è che non voglio sentire quello che la signora Osorio ha da dirmi, ma la sensazione di barcamenarmi fra mille pensieri e di dover risolvere tutto prima che il tempo scada mi procura un moderato stato di costante panico. E se me ne lascio scappare uno? E se uno di questi pensieri cruciali si volatilizza mentre mi occupo di un altro problema e poi faccio una cosa pericolosa tipo prescriverle un farmaco a cui è allergica o non mi accorgo di un risultato anomalo nelle analisi?

Cerco di digitare il più velocemente possibile – per non farmi sfuggire nessun pensiero – ma ogni volta che mi giro verso il computer per scrivere, perdo il contatto visivo con la signora Osorio. So che il contatto visivo riveste un’importanza fondamentale per una buona comunicazione e non voglio che la mia paziente pensi che il computer è più importante di lei, ma non posso fare altro che continuare a guardare lo schermo per tirare fuori le sue analisi del sangue, controllare le date delle sue vaccinazioni, inserire l’evoluzione dei suoi disturbi, prescrivere le analisi per la prossima volta, rinnovarle le ricette, vedere che cosa le ha consigliato il ginecologo. A quel punto, la signora Osorio estrae un modulo dalla borsa: per una ragione o per l’altra, la sua compagnia di assicurazione ne ha bisogno. Una richiesta innocente e del tutto giustificata, ma potrebbe essere l’ultima goccia che fa traboccare il vaso. L’equilibrio precario di tutto quello che ho fra le mani potrebbe essere scardinato per la comparsa di un semplice foglio di carta A4.

Cerco di non sgranare gli occhi per lo sgomento e le lascio intendere che ce ne occuperemo dopo l’esame fisico. Controllo a velocità supersonica le cose fondamentali e poi cerco rapidamente qualche segnale che potrebbe suggerire che il suo mal di schiena è qualcosa di più di un semplice strappo muscolare. Torno in fretta al computer per inserire tutti i dati, scorrendo mentalmente la mia lista di controllo, preoccupata che qualcosa di importante sfugga dalla sempre più inconsistente piazzola d’attesa del mio cervello.

Voglio fare tutto per bene senza tralasciare alcun aspetto, ma più mi impegno a stilare una documentazione accurata ed esaustiva, meno tempo ho di interagire con la mia paziente. Un’occhiata all’orologio mi dice che abbiamo abbondantemente superato il tempo a nostra disposizione. Mi sforzo di portare a termine tutto, sperando di non essermi dimenticata niente di importante. Mi alzo in piedi, porgo le ricette alla signora Osorio e mi accorgo di avere il fiato più corto di quanto non giustifichi una visita medica.

“E il modulo per l’assicurazione?” domanda la signora Osorio. “Va consegnato entro venerdì, altrimenti potrei perdere la copertura.”

Mi porto una mano alla fronte: mi sono completamente dimenticata del modulo che mi aveva chiesto.  Non sono passati neanche cinque minuti, ma il mio ippocampo ha evidentemente appeso il cartello “rivolgersi a un’altra cassa, per favore”.

Al pari dei microprocessori, noi esseri umani non possiamo in realtà concentrarci su due pensieri nello stesso istante.

Numerosi studi hanno sfatato il mito del multitasking negli esseri umani. Il concetto di multitasking è nato nel settore informatico per spiegare un microprocessore che esegue due compiti allo stesso tempo. È emerso però che i microprocessori sono in genere lineari e quindi in realtà eseguono solo un compito alla volta. I computer danno l’illusione dell’azione simultanea saltando fra attività diverse in un algoritmo complesso e rapido.

Al pari dei microprocessori, noi esseri umani non possiamo in realtà concentrarci su due pensieri nello stesso istante. Schizziamo semplicemente avanti e indietro fra di loro – senza però avere la sofisticatezza degli algoritmi né la velocità a rotta di collo dei microprocessori – e di solito perdiamo accuratezza nel farlo. Al massimo, possiamo destreggiarci fra una manciata di pensieri in questa maniera superficiale.

Più sono i pensieri che abbiamo fra le mani, meno siamo capaci di sintonizzarci pienamente su uno in particolare. Per me è una ricetta infallibile per il disastro. Stavolta con la signora Osorio mi sono dimenticata solo il modulo dell’assicurazione. Ma se le avessi scritto la dose sbagliata su una ricetta o le avessi rinnovato solo cinque farmaci invece di sei? E se mi fossi scordata di spiegarle bene gli effetti collaterali di uno dei medicinali? L’elenco va avanti, di pari passo con la mia paura di provocare danni.

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Interazioni come questa sono state una delle ragioni per cui ho cominciato a scrivere questo libro “Cosa dice il malato, cosa sente il medico”. La signora Osorio aveva diverse cose da dirmi, ma io le sentivo a malapena per via di tutto il rumore che avevo in testa. A dire il vero, gran parte di quel rumore riguardava le cure della signora Osorio – più qualche pensiero vagabondo sui messaggi telefonici, le gazzelle volteggianti e i discendenti di Bach – ma sapevo di non essere sintonizzata appieno su quello che lei diceva. Al massimo, prestavo mezzo orecchio alle sue parole, mentre il mio cervello si dava da fare cercando di rimettere insieme i tanti aspetti delle sue cure mediche. E la signora Osorio è una paziente relativamente poco complicata. Con i miei pazienti più malati i pensieri che mi giostro fra le mani crescono in misura esponenziale e se per caso me ne sfugge uno le conseguenze sono molto più gravi.

Più erano i ricercatori, i pazienti e i medici con cui parlavo per questo libro, più mi rendevo conto che la nostra attuale organizzazione in medicina sembra progettata per ostacolare una buona comunicazione. Ci sono anche tanti fattori che congiurano contro: il paziente che sta male o è divorato dalla preoccupazione, il medico oberato da troppi compiti rispetto al tempo a disposizione, dinamiche di potere non equilibrate, stereotipi, disparità razziali e di genere, supposizioni, divario di conoscenze. Se a tutto questo si aggiungono malattie veramente complesse, quantità esplosive di dati per ogni paziente, rigida documentazione da allegare e labirinti in perenne evoluzione delle compagnie di assicurazione con cui combattere, non c’è da meravigliarsi che una conversazione significativa e chiara nello studio di un medico sia più rara di una tazza di caffè decente alla mensa di un ospedale.

La base di conoscenze e le opzioni terapeutiche in medicina sono esplose negli ultimi cinquant’anni, eppure abbiamo ancora la stessa visita di quindici minuti in cui affrontare tutto (e in qualche modo, in questo prolifico mezzo secolo di progresso scientifico, non siamo riusciti a migliorare la salvietta di carta che passa per un camice da paziente).

So che il mio mondo ideale fatto di splendide visite che durano un’ora non diventerà mai realtà. Non sarò mai capace di tenere totalmente fuori dalla porta l’esasperante burocrazia, la tirannia dei telefoni e le tecnologie che promettono ingannevolmente di far risparmiare tempo (anche se senz’altro è bello fantasticare…). Ma resto convinta del fatto che sia possibile proteggere e perfino migliorare la comunicazione fra medico e paziente, malgrado la massa di fattori che cospirano contro.

Anatole Broyard osserva: “Virginia Woolf [nel suo saggio Sulla malattia] si chiede perché non esista un maggior numero di capolavori letterari sull’argomento. Forse la risposta è che i dottori scoraggiano le nostre storie” [1]. Ho riflettuto a lungo sulla durezza del giudizio di Broyard e non sono sicura che i medici si impegnino ad essere pericolosi come sostiene lui. Non credo che i medici vogliano scoraggiare le storie, è piuttosto il nostro sistema che rende quasi impossibile la narrazione di storie intere. Non sto in nessun modo giustificando i medici che non fanno il minimo sforzo, ma riconosco che il problema non dipende solo dal fatto che i medici hanno un atteggiamento paternalistico e indossano i paraocchi.

Dopo aver compiuto tante ricerche e aver intervistato persone che affrontano la questione da tutti i punti di vista, per me il messaggio più importante da ricordare è che sia i medici sia i pazienti devono dare alla comunicazione il posto che le spetta. Invece di vedere la conversazione fra medico e paziente come il banale aspetto utilitario di una visita, la conversazione dovrebbe essere reputata lo strumento più importante in assoluto dell’assistenza medica. Dovrebbe meritare la deferenza e l’attenzione che prodighiamo verso le tecnologie mediche più in voga. Se si prendono in considerazione la quantità di informazioni che si può ricavare da una conversazione fra medico e paziente, le diagnosi che si possono fare, le analisi che si possono pianificare, i trattamenti che si possono eseguire, i legami umani che si possono coltivare, la semplice conversazione è, in effetti, una tecnologia altamente sofisticata. È molto più complessa, potente e flessibile della maggior parte delle nostre tecnologie mediche, che di solito fanno una cosa sola in un modo solo. E, per di più, la conversazione è molto più economica, non riduce drasticamente il desiderio sessuale né fa vomitare (a meno che non si cominci a parlare di politica…). Il semplice fatto che entrambe le parti interessate prendano più sul serio la conversazione migliorerà la comunicazione e potenzierà l’assistenza medica. È incoraggiante rendersi conto che per una comunicazione efficace non servono tempi irragionevolmente lunghi, serve solo una concentrazione piena e intensa. Una tale concentrazione, anche solo per pochi minuti, può fruttare un’abbondanza di informazioni.

Per me il messaggio più importante da ricordare è che sia i medici sia i pazienti devono dare alla comunicazione il posto che le spetta.

Nel suo caratteristico stile schietto e al tempo stesso filosofico, Broyard la mette in questo modo: “Non c’è bisogno che il mio dottore mi ami, non ne vedo il motivo; né mi aspetto che soffra insieme a me. Non gli chiedo molto del suo tempo: vorrei solo che meditasse sulla mia situazione per cinque minuti, che almeno una volta si concentrasse solo su di me, percorresse un breve tratto di strada legato a me e vorrei che, per arrivare alla mia malattia, esaminasse la mia anima e non solo la mia carne – perché ogni persona è malata a modo suo”.

Concedere tutta la propria attenzione è la chiave.

Danielle Ofri
Saggista e medica curante presso il Bellevue hospital

Bibliografia

1. Broyard A. La morte asciutta. Milano: Bur, 2008; 94. 

Questo testo è tratto dal libro Cosa dice il malato, cosa sente il medico di Danielle Ofri (Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2018). Per gentile concessione dell’editore.