Oltre l’emergenza: il volto nuovo della medicina d’urgenza

La Medicina d’emergenza-urgenza sta attraversando una metamorfosi profonda. Non più solo gestione del trauma immediato, ma un presidio multidisciplinare capace di accogliere pazienti sempre più fragili e cronici. Attraverso l’esperienza maturata sul campo Adriana Boccuzzi, direttrice Medicina e chirurgia d’accettazione e d’urgenza dell’Azienda ospedaliero-universitaria San Luigi Gonzaga di Orbassano (TO), esplora il ruolo cruciale della Terapia subintensiva e le soluzioni al problema del sovraffollamento nei pronto soccorso, raccontando come sta cambiando l’identità di chi cura e perché l’ospedale non può più essere considerato un’isola.

Quali sono le sfide attuali della medicina dell’emergenza-urgenza e come sta cambiando la sua esperienza?

La medicina d’emergenza-urgenza è una disciplina relativamente giovane, ma negli ultimi anni è cambiata molto. Sono cambiati i pazienti, sono cambiati i bisogni e, di conseguenza, è cambiato anche il nostro lavoro. Sempre più spesso abbiamo di fronte persone anziane, fragili, con più patologie, che arrivano in condizioni instabili e che non possono essere gestite pensando solo all’evento acuto delle prime ore. Nel mio caso dirigo il Pronto soccorso e il reparto di Medicina d’urgenza dell’ospedale di San Luigi Gonzaga di Orbassano, in provincia di Torino, che comprende letti di degenza ordinaria e di Terapia subintensiva: quattordici in totale, sette per ciascuna area. La subintensiva è una realtà a cui tengo molto – sono orgogliosa di quello che abbiamo costruito, e penso rappresenti una delle sfide più significative degli ultimi anni. Prima esistevano subintensive più specialistiche – respiratoria, l’unità coronarica, quelle post-chirurgiche – ma si trattava di setting pensati per un singolo organo o disfunzione. Le subintensive generaliste trattano invece pazienti con disfunzioni d’organo anche importanti, che hanno bisogno di supporto farmacologico, respiratorio o dialitico: pazienti che non potrebbero essere gestiti in medicina ordinaria, ma per i quali la terapia intensiva sarebbe eccessiva o rischierebbe di sfociare nell’accanimento terapeutico. In Piemonte questa tradizione è piuttosto solida, e direi che siamo abbastanza avanti rispetto al resto d’Italia. Le origini risalgono a trent’anni fa circa, con le Molinette che sono state le prime, seguite dal San Giovanni Bosco alla fine degli anni novanta. Solo nell’ultimo decennio però queste realtà hanno iniziato a diffondersi davvero sul territorio piemontese, crescendo a satellite in altri presidi. Per un medico d’urgenza, lavorare in questo contesto rende la professione più varia e permette di seguire i pazienti con maggiore continuità.

Quali competenze e quali professionisti vengono coinvolti in questo ambito?

La Medicina d’urgenza è, per sua natura, una disciplina trasversale. Nei nostri reparti lavorano specialisti in medicina d’emergenza-urgenza, ma anche professionisti con percorsi diversi — medici dell’emergenza “della vecchia scuola” che hanno scelto la medicina interna con indirizzo urgenza, pneumologi, geriatri, chirurghi generali. Sono team variegati, e questa eterogeneità è una ricchezza, se viene valorizzata: ci obbliga al confronto e ci ricorda che il paziente che arriva in urgenza non si presenta mai “per specialità”, ma con problemi spesso intrecciati tra loro. La figura dello specialista in Medicina d’urgenza è relativamente recente: fino a quindici anni fa, in Piemonte, la specialità non esisteva ancora. Inizialmente venivano assegnate poche borse di studio; oggi il numero è aumentato, ma la professione fatica ancora ad attrarre giovani medici. Il fatto che esistano prospettive nella Terapia subintensiva rende però la scelta più interessante, perché offre varietà rispetto al solo pronto soccorso, con la possibilità di lavorare anche nell’extraospedaliero – il 118 – e in contesti molto diversi tra loro. È una specializzazione giovane, con una formazione davvero a 360 gradi.

Come si è arrivati alla Terapia subintensiva e come questa realtà si è evoluta nel tempo?

Come accennavo, le prime esperienze nascono dal trattamento dei pazienti con insufficienza respiratoria tramite ventilazione non invasiva. Da lì abbiamo progressivamente acquisito competenze proprie della rianimazione – l’uso di farmaci vasopressori come le amine, il monitoraggio invasivo di alcuni parametri vitali, la gestione dei pazienti in ventilazione invasiva in fase di svezzamento – adattandole a una tipologia di paziente diversa. Questo ha reso possibile uno step-down dalla rianimazione: pazienti ancora troppo delicati per un reparto ordinario possono transitare in Terapia subintensiva, liberando letti di terapia intensiva e aumentando il turnover. Oppure, dall’altra parte, pazienti che arrivano dal pronto soccorso non abbastanza gravi per la Terapia intensiva, ma che non potrebbero essere adeguatamente gestiti in medicina interna. Naturalmente tutto questo funziona solo se c’è un dialogo continuo con i colleghi delle terapie intensive: sono reparti che devono parlarsi costantemente, perché un paziente può dover essere “upgradato” o “downgradato” in tempi molto rapidi. Poi c’è un altro tassello importante: l’Osservazione Breve Intensiva in pronto soccorso, che serve a trattenere pazienti che necessitano di una terapia aggressiva iniziale o di un monitoraggio ravvicinato, per capire se possono essere dimessi in sicurezza entro 24-36 ore o se devono essere ricoverati. Richiede competenze trasversali – ecografiche, cardiologiche, pneumologiche, capacità di sedazione e analgesia. L’obiettivo è rendere il sistema più efficiente e, soprattutto, più sicuro per il paziente.

C’è anche un’attenzione all’aspetto dell’umanizzazione e del comfort del paziente?

Dal punto di vista architettonico non esistono ancora standard costruttivi univoci. Alcune subintensive sono open space, altre sono organizzate come reparti classici con monitoraggio centralizzato. Certamente poter offrire una camera a due letti con bagno e la vicinanza dei familiari è un passo avanti enorme rispetto ai box della rianimazione, dove il paziente sveglio si trova in una condizione molto più compromessa. Cerchiamo di “umanizzare” le cure nel senso più concreto: nonostante la presenza di ventilatori e allarmi, facciamo di tutto per limitare lo stress ambientale, mantenere il ritmo sonno-veglia e ridurre il rischio di delirium. Non sono aspetti marginali: incidono sul vissuto del paziente e spesso anche sul decorso clinico.

La Subintensiva è una risorsa esclusivamente pubblica o esiste anche nel privato? E come vede la sfida della crescita in questo momento di fragilità del nostro Servizio sanitario nazionale?

Il covid-19 ci ha insegnato quanto queste strutture siano vitali. In Piemonte, per quanto ne so, le Terapie subintensive gestite da medici dell’emergenza-urgenza esistono solo nel settore pubblico, ed è comprensibile: sono una risposta a bisogni complessi, che riguardano pazienti fragili, anziani, pluripatologici. Durante la pandemia è emersa con chiarezza la necessità di trattare pazienti critici che non dovevano essere intubati ma che richiedevano un supporto superiore alla degenza ordinaria. Anche la politica se ne è resa conto. Eppure la subintensiva resta ancora poco conosciuta al di fuori degli addetti ai lavori: nell’immaginario di molti l’ospedale è il pronto soccorso o il reparto di rianimazione, e tutto ciò che sta in mezzo è meno visibile. Trattiamo invece una tipologia di malato estremamente varia: chirurgico, traumatologico, neurologico, nefrologico. Dobbiamo raccontarlo meglio. C’è poi un tema che considero importante: la sostenibilità professionale. Lavorare solo in pronto soccorso è logorante, a causa dello stress continuo e della mancanza di tempo per la relazione con il paziente. Alternare l’attività di pronto soccorso con il lavoro in reparto consente ritmi diversi, più tempo per il confronto clinico e per costruire un rapporto con i familiari. Aiuta a prevenire quello che chiamerei il “disamoramento” verso la professione. Spesso gli studenti scoprono la complessità della Medicina d’urgenza solo al sesto anno: ne rimangono affascinati, ma anche un po’ spaventati, perché richiede una capacità di ragionamento e decisione rapida. Poi però ne scoprono le diverse sfaccettature, e qualcuno si innamora.

Qual è la situazione riguardo al sovraffollamento dei pronto soccorso?

Per definizione il pronto soccorso non è un luogo di degenza, e quindi il vero problema del sovraffollamento non riguarda i “posti letto” ma il cosiddetto “boarding”: pazienti che restano in pronto soccorso per giorni in attesa di un posto letto in reparto che non c’è. Questo accade per il taglio dei posti letto per acuti, l’invecchiamento della popolazione e le fragilità sociali. Nei periodi influenzali arriviamo ad avere 30-40 persone in attesa per giorni su una barella. È frustrante per il personale, che si trova a vicariare altri reparti, e aumenta la conflittualità con pazienti e familiari a cui non possiamo garantire l’assistenza e la vicinanza ideali. Il boarding è un problema serio di umanizzazione delle cure che va affrontato a livello centrale. Non è un problema solo piemontese né solo italiano. Qualcosa si è fatto, ma c’è ancora molto lavoro da fare.

La riforma della medicina territoriale con le case di comunità potrebbe cambiare la situazione…

La riforma territoriale va nella direzione giusta, e credo che le case di comunità possano davvero fare la differenza, a patto che vengano messe nelle condizioni di funzionare: servono i professionisti, modelli organizzativi chiari, risposte riconoscibili e accessibili per i cittadini. Il punto cruciale è la transizione: mentre la rete territoriale si consolida, ospedale e territorio devono lavorare insieme, non in alternativa. Quando una persona sta male vuole una risposta rapida, e costruire quella risposta fuori dal pronto soccorso, quando questo è indicato, è esattamente l’obiettivo di questa riforma. Sarà un percorso graduale, ma la direzione è quella giusta. Bisogna capire come si riuscirà a coordinare i due livelli: è lì che si gioca la partita.

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