La malattia oncologica al cavo orale è un problema clinico e sociale rilevante per la delicatezza delle funzioni che possono essere compromesse e delle gravi deformazioni al volto. Insieme alle neoplasie dell’orofaringe, costituisce il settimo tumore più frequente e la nona causa di morte per cancro in tutto il mondo, con circa 710.000 casi e 359.000 decessi all’anno.
L’unica opzione per evitare le prognosi peggiori è la prevenzione e la sensibilizzazione, oltre che intercettare per tempo la malattia. Infatti, queste neoplasie quando diagnosticate in fase precoce, offrono una buona possibilità di sopravvivenza e di essere curate con il minimo danno.
Il tumore orale | In Italia ogni anno vengono diagnosticati circa 4.500 casi di tumori alla bocca e si registrano circa 3.000 decessi. La malattia oncologica si manifesta a livello delle mucose orali, della lingua e delle labbra. Non sono ancora note le mutazioni che determinano l’alterazione delle cellule squamose, spesso responsabili di queste forme oncologiche. Tuttavia, sono ben noti i fattori che possono aumentare i fattori di rischio. Il fumo e l’abuso di alcolici, l’esposizione al sole per le labbra, virus trasmessi sessualmente (come il virus di Epstein-Barr o papilloma virus) o le scarse difese immunitarie sono tutti fattori che possono aumentare il rischio di sviluppare tumore alla bocca. Altrettanto noti sono le manifestazioni della malattia e il suo decorso, oltre ai rischi per il paziente [1]. Occorre sottolineare che il 30 per cento dei casi di cancro orale non è correlato ad alcol e tabacco. Anche l’avanzare dell’età costituisce un fattore di rischio importante.
La prima linea di intervento
Malgrado le conoscenze avanzate sul tumore al cavo orale, nella metà dei casi la diagnosi arriva troppo tardi, in fase avanzata o metastatica. Più colpiti gli uomini delle donne, l’incidenza in Italia è pari a 8,44 nuovi casi all’anno ogni 100.000 abitanti per gli uomini e di 2,22 per le donne. Ciò accade soprattutto nelle fasce sociali più a rischio che, per motivi economici o per età, sono poco sensibili ai controlli clinici periodici del cavo orale o con difficoltà di accedervi [2]. “Purtroppo, le persone delle fasce sociali più a rischio si rivolgono a centri di assistenza odontoiatrica convenzionata dove, – spiega Giuseppina Campisi, odontoiatra e professoressa ordinaria di Malattie odontostomatologiche presso l’Università di Palermo – il personale sanitario non ha sempre un’adeguata formazione specialistica in materia di gestione orale del paziente con bisogni speciali. Allo stesso modo, fatica a inquadrare le lesioni della mucosa orale in corso di altre patologie sistemiche”. Mentre invece proprio gli odontoiatri e gli igienisti dentali possono e devono (su categorie a rischio già note) svolgere un ruolo molto importante applicando il cosiddetto “screening opportunistico”.
Al contempo, l’aiuto alla prevenzione non sempre, purtroppo, arriva dalle figure sanitarie che le persone incontrano più di frequente, ossia i medici di medicina generale. “La maggioranza dei medici di medicina generale – continua – non attua un’ispezione sistematica del cavo orale nei pazienti asintomatici anche se a rischio di problematiche del cavo orale o con scadente condizione di salute orale”. Pertanto la valutazione di un problema del cavo orale si verifica solo quando sono presenti segni e sintomi evidenti.
La cura del cavo orale non è particolarmente diffusa nemmeno nella pratica assistenziale oncologica perché non è considerata una condizione determinante per il benessere psicofisico del paziente. Anche perché è importante sapere che insorgono numerosi problemi orali su cui è possibile intervenire in pazienti che, per esempio, sono sottoposti a cure palliative [3].
Un altro paziente a rischio è quello che non è più completamente autosufficiente. In tali casi, la cura del cavo orale è demandata agli infermieri, al personale sociosanitario/assistenziale e ai caregiver. “È ampiamente dimostrato che la percezione di eventuali esigenze orali da parte di tale soggetti non corrisponde a quelle effettivamente percepite dal paziente”, spiega Monica Bazzano PhDst in Oncologia e chirurgia sperimentali presso l’Università di Palermo. Tutte le figure professionali finora citate – odontoiatra generico, medico di medicina generale, oncologo, infermiere, personale sociosanitario/assistenziale, caregiver – dovrebbero rappresentare la prima linea di intervento in caso di tumori al cavo orale. “Purtroppo si registra un’importante disinformazione in materia di assistenza specialistica odontostomatologica dedicata”.
Lo “screening opportunistico” | I programmi di prevenzione coinvolgono numerosi soggetti tra i quali tutti i sanitari, gli educatori, i giornalisti scientifici e le associazioni che si occupano di salute orale. Ma è agli odontoiatri e agli igienisti che spetta un ruolo importantissimo, perché da soli possono svolgere lo screening opportunistico che consiste nel: – saper visitare tutta la mucosa orale dei pazienti allo scopo di rilevare la presenza di lesioni. – saper decidere se e quando riferire la lesione individuata allo specialista. – saper riferire il caso ad una struttura adeguata senza avviarlo in percorsi sanitari dispersivi e non risolutivi. Come si legge nel portale dell’OMCeO di Torino, ogni odontoiatra o igienista dentale dovrebbe comunicare ai propri pazienti delle semplici informazioni, vale a dire consultare il proprio odontoiatra di fiducia se si è portatori di una ferita, di una crescita o di un cambiamento di colore in bocca che dura più di 15 giorni (non importa se sia stata curata o no). Questo vale per le lesioni che non fanno male, di cui ci si è accorti casualmente, tenendo conto che il cancro della bocca inizia senza dolore, e per le lesioni che si attribuiscono alle protesi, visto che il cancro della bocca può insorgere intorno o sotto alle protesi e assomigliare a qualsiasi banale infiammazione.
Le radici della prevenzione
La prevenzione del tumore al cavo orale inizia dalla possibilità per tutti di sottoporsi a uno screening. “A livello nazionale e regionale bisognerebbe puntare a finanziare e realizzare progetti almeno quinquennali di prevenzione odontoiatrica primaria. Assicurare una visita odontoiatrica gratis alle sole persone fragili potrebbe essere un obiettivo realizzabile. In realtà, è un’opportunità che già i lea prevedono ma senza programmi stabili di prevenzione. Cosicché l’intervento dell’odontoiatra si verifica solo su richiesta del paziente che manifesta già qualche sintomo”, sottolinea Campisi.
Cosa dicono i lea? | Purtroppo, in Italia, il Servizio sanitario nazionale non offre un supporto sufficiente in materia di assistenza odontoiatrica, costringendo la quasi totalità dei cittadini a rivolgersi al privato con costi anche molto elevati. Le prestazioni odontoiatriche coperte dal Ssn sono indicate nel testo contenente i criteri aggiornati dei livelli essenziali di assistenza, che sono orientati a programmi di tutela della salute odontoiatrica nell’età evolutiva, quindi tra i 0 e i 14 anni, e per dare delle risposte a determinate categorie di cittadini in condizioni di vulnerabilità sociale e sanitaria. Tutti i cittadini però – anche se non rientrano in una di queste due categorie (tutela età evolutiva e condizioni di vulnerabilità) – possono accedere a cure odontoiatriche tramite il Ssn se le stesse sono finalizzate all’individuazione di neoplasie del cavo orale (tumori alla bocca) o se rese necessarie da un livello di emergenza elevato, ad esempio una grave infiammazione o da una emorragia.
Inoltre, si potrebbe avvicinare il paziente anche sfruttando la telemedicina. “Permetterebbero alle unità operative di oncologia una serie di nuove soluzioni con cui il paziente può usufruire di una visita da remoto o di un teleconsulto odontostomatologico. Ciò potrebbe portare notevoli vantaggi al paziente, ai caregiver e agli specialisti”, commenta Campisi.
Per favorire diagnosi precoci bisognerebbe rendere i pazienti in grado di riconoscere alterazioni sospette della bocca che li inducano a prendere provvedimenti e a rivolgersi a uno specialista. Il web può essere uno strumento tanto utile quanto dannoso nei casi in cui il paziente è non è in grado di cercare informazioni affidabili. Se però il paziente è correttamente in-formato e quindi indirizzato a visitare fonti ufficiali, il web può essere un’occasione di divulgazione, per rendere più nota una patologia spesso sottovalutata e sconosciuta o per indirizzare il paziente verso un centro specializzato. Per esempio l’app Prontoral della Fondazione Andi-Sipmo, gratuitamente, offre in geolocalizzazione il centro del servizio sanitario più vicino dove eseguire una visita per la diagnosi precoce del cancro orale o di lesioni potenzialmente maligne o di osteonecrosi delle ossa mascellari, e la relativa modalità di prenotazione. Quindi, in questo modo, si prova a dare più prevenzione e buona salute orale al cittadino.
Le terapie includono la qualità della vita
Quando è troppo tardi per fare prevenzione occorre intervenire con terapie che consistono in chemioterapia, radioterapia e chirurgia. “Il miglioramento della qualità dei trattamenti radianti per carcinomi testa/collo, unitamente ai progressi delle terapie oncologiche sistemiche e delle tecniche chirurgiche e alla definizione di percorsi diagnostico-terapeutici integrati, ha portato in generale al miglioramento della sopravvivenza dei pazienti e in molti casi alla cronicizzazione della malattia”. Nei casi che si presentano senza interessamento linfonodale, la sopravvivenza a 5 anni supera l’80 per cento. Ci sono però anche casi di tumore non confinati alla sede di insorgenza, perché diagnosticati tardivamente. In tali casi la prognosi è peggiore e la possibilità di sopravvivere a cinque anni dalla diagnosi è inferiore (in media 50-60 per cento) [4].
Oggi esistono anche molte strategie per migliorare la qualità della vita e il benessere dei pazienti oncologici. Si rivolge in modo specifico ai pazienti con tumore orale la International society of oral oncology (Isoo), un’organizzazione che si occupa della gestione delle complicanze, tra cui reazioni avverse, che insorgono nei tessuti orali secondarie al cancro e al suo trattamento. Nel 1998, la Isoo ha aderito a un’organizzazione più estesa, la Multinational association of supportive care in cancer (Mascc). La Mascc un’organizzazione internazionale e interdisciplinare dedicata alla ricerca e all’istruzione in tutti gli aspetti delle cure di supporto per le persone con cancro, indipendentemente dallo stadio della loro malattia. Coinvolge 70 Paesi e accoglie varie discipline e specialisti.
“Questi gruppi di studio hanno come obiettivi migliorare la progettazione e la conduzione delle indagini cliniche, diffondere informazioni educative aggiornate sulla mucosite e fungere da risorsa per i ricercatori nella ricerca scientifica di base, clinica e dei servizi sanitari, nonché per i collaboratori industriali, i clinici, e pazienti”, ha sottolineato Campisi.
Per abbattere gli effetti più devastanti di questa malattia è dunque necessaria una collaborazione tra diverse figure professionali, un impegno corale. Inoltre, è importante considerare il paziente nel suo complesso e nel suo contesto. Un impegno da intraprendere insieme agli specialisti che si occupano di affrontare il problema e di intercettarlo per tempo.
