È una triste cronaca recente quella che riguarda il bambino ricoverato all’Ospedale Meyer di Firenze in fin di vita. Gli inquirenti stanno ancora indagando, ma si sospetta che il bambino sia stato picchiato e maltrattato. Anche perché non è la prima volta che si presenta in pronto soccorso con lesioni e traumi.
I maltrattamenti e gli abusi sono probabilmente un fenomeno sottostimato. Sono esempi di maltrattamenti la violenza domestica o sessuale e l’abuso su donne, minori o anziani. Assai di frequente, è difficile avvicinare le vittime prima che si verifichi un evento traumatico di una discreta gravità, tanto da portare la vittima a rivolgersi a un medico. Paura, ansia e agitazione sono emozioni che comunemente scuotono chi è bersaglio di una violenza. E sono anche indice di uno stato psicologico per cui una persona maltrattata evita medici o odontoiatri, temendo il contatto fisico o il dolore. Si parla di “vittimizzazione secondaria” [1].
Anche nel momento in cui è indispensabile rivolgersi a un medico, è facile che la vittima o i genitori del bambino abusato inventino pretesti e scuse per coprire la realtà dell’accaduto. Per tale motivo è importante che alcune figure chiave sviluppino sensibilità, consapevolezza e un approccio corretto di fronte a un paziente che potrebbe aver subito un abuso o una violenza.
Tanto il pediatra quanto l’odontoiatra sono certamente figure di primaria importanza per intercettare i segnali di una violenza domestica.
Le sentinelle della violenza
Le vittime più difficili da raggiungere sono quelle della fascia 0-3 anni perché spesso non sono capaci di esprimersi e spiegare l’accaduto. Tanto il pediatra quanto l’odontoiatra sono certamente figure di primaria importanza per intercettare i segnali di una violenza domestica.
“Un odontoiatra può avere un ruolo importante addirittura nel salvare la vita di un bambino”, ha spiegato Nicoletta Zerman, medico chirurgo specialista in odontostomatologia, docente in Medicina estetica e odontoiatra infantile presso l’Azienda ospedaliero – universitaria di Verona e presidente della Sitd (Società italiana di traumatologia dentale). L’odontoiatra è chiamato a intervenire quando un bambino si presenta al pronto soccorso per traumi che riguardano la bocca, i denti o l’articolazione temporo-mandibolare. In tutti gli altri casi di traumi, i pediatri rappresentano le sentinelle più affidabili perché sono coloro che seguono il bambino nel suo complesso e conoscono il suo contesto familiare. “Per ogni tipologia di violenza esiste una lesione patognomonica caratteristica, un segno in una zona ben definita che induce a sospettare una violenza. La lesione patognomonica tipica che osservano gli odontoiatri è la lacerazione del frenulo superiore”.
Una rottura del frenulo superiore potrebbe essere un primo indizio di violenza, anche se non è sempre quella la causa della lacerazione. Anche una caduta può causare la rottura del frenulo, ma ogni volta che appare quel segno bisogna sospettare la presenza di una violenza subita. Occorre che l’odontoiatra vada in cerca di altri segni di violenza sulla testa, sul collo o sul cuoio capelluto.
“La causa della violenza va esclusa attraverso un’anamnesi accurata, ottenuta anche interrogando i genitori e cercando di capire se causa e effetto corrispondono. In seguito, è importante prendere contatti con il pediatra per approfondire il contesto familiare e confrontarsi”.
I primi segnali sono campanelli di allarme che, se inascoltati, portano in seguito a lesioni gravi e talvolta mortali.
Nicoletta Zerman
Combattere la violenza in team
Per cogliere i primi segni di violenza e aiutare le vittime, l’American dental association sottolinea il ruolo importante dell’odontoiatra e raccomanda “una forte ed efficace collaborazione con tutto lo spettro di persone che possono portare beneficio alla persona che ha subito un evento traumatico”. Si tratta di coinvolgere medici specialistici, psicologi o persone che offrono particolari servizi per la cura e il sostegno della persona [2].
Un altro ambiente da coinvolgere è quello della scuola e dell’asilo nido. “Può essere utile la sensibilizzazione dei minori in ambiente scolastico, perché i bambini in età scolare possono far emergere le difficoltà aprendosi con qualche adulto. Ma la stessa consapevolezza sul tema va accresciuta anche in tutte le persone che hanno cura dei bambini al di fuori del contesto familiare” ha aggiunto Zerman. “Non bisogna mai sottovalutare i primi segni di una possibile violenza. Lo dimostrano anche dati che provengono da studi condotti negli Stati Uniti negli anni 80-90: i primi segnali sono campanelli di allarme che, se inascoltati, portano in seguito a lesioni gravi e talvolta mortali”.
Un esperimento, condotto negli Stati Uniti con studenti di odontoiatria, ha dimostrato che impartire ai discenti un corso informativo sui traumi causati da maltrattamenti e abusi aumentava la loro consapevolezza e capacità di riconoscere le vittime. Dopo il percorso di formazione sono duplicate le diagnosi di traumi legati a maltrattamenti [3].
Chiunque si accorga di qualche segno di violenza, è chiamato a intervenire immediatamente. In Italia, l’articolo 24 dei nuovi Livelli essenziali di assistenza prevede un’assistenza sanitaria particolare per coloro che sono vittime di abuso e violenza e per legge gli operatori sanitari – odontoiatri inclusi – sono tenuti i sospetti di abuso quando abbiano il sospetto o la certezza di trovarsi di fronte ad un reato perseguibile d’ufficio (artt. 331, 332 e 334 Codice di procedura penale, nonché artt. 361, 362 e 364 Codice penale). Tuttavia non sono rari gli specialisti che non sanno a quale figura professionale rivolgersi per denunciare o aiutare le persone maltrattate.
La piramide TIC | Un articolo pubblicato sul Journal of American Dentist Association (JADA) ha introdotto la cosiddetta piramide per una cura consapevole del trauma (TIC – Trauma informed care). Gli autori del paper hanno creato la piramide partendo da evidenze raccolte dalla letteratura e da dati clinici. Sulla base delle evidenze raccolte è possibile stabilire una cornice capace di indirizzare le scelte degli odontoiatri nell’esercizio della loro pratica quotidiana. Lo scopo di questa piramide è quello di guidare gli odontoiatri verso un approccio delicato nei confronti di chi ha subito violenza. Una comunicazione efficace sta alla base della possibilità di indagare e raccogliere elementi sull’accaduto, oltre che essere indispensabile per recuperare la fiducia del paziente. La piramide si basa su cinque livelli di comportamento: alla base vi è il potenziamento delle abilità comunicative, tali da mettere il paziente al centro; segue la comprensione degli effetti sulla salute del trauma; la collaborazione interprofessionale e comprensione del proprio ruolo; la gestione dei propri traumi e comprensione dei traumi del paziente senza superare i confini del proprio ruolo professionale; infine all’apice della piramide vi è lo screening, da effettuare soprattutto qualora vi siano segni di abuso o di violenza o persone a rischio [4].
I prossimi passi
Anche nel nostro Paese c’è un forte attenzione alla formazione dei futuri odontoiatri. Ci sono corsi specifici per rendere gli studenti consapevoli dei segni e dei rischi di violenza. Il Ministero della salute ha aggiornato nel 2018 le linee guida per la gestione dei traumi dentali [5]. L’aggiornamento si è reso necessario per l’ampliamento della letteratura in merito, ma anche della tipologia dei traumi. Infatti, un cambiamento delle abitudini quotidiane in bambini e adolescenti ha introdotto nuove possibilità di lesioni.
In Italia la situazione è disomogenea. Ci sono pronto soccorsi con medici molto informati o pediatri particolarmente sensibili ai fenomeni di abuso. Quasi tutti gli odontoiatri sono informati. Non sono invece molto diffusi team dedicati a tale tipo di intervento.
Nicoletta Zerman
Proprio per la complessità dei traumi che riguardano la bocca e per le numerose modalità con cui possono essere inflitti, il documento ministeriale auspica la collaborazione di un gruppo multidisciplinare, che vede coinvolte competenze odontoiatriche, maxillo-facciali e pediatriche tra le altre. Innanzitutto occorre tener conto dello stato emotivo del paziente, inoltre è indispensabile considerare anche gli aspetti di medicina legale che possono essere connessi con il trauma.
“In Italia la situazione è disomogenea. Ci sono pronto soccorsi con medici molto informati o pediatri particolarmente consapevoli e sensibili ai fenomeni di abuso. Quasi tutti gli odontoiatri sono informati. Non sono invece molto diffusi nel nostro paese team dedicati a tale tipo di intervento. Tuttavia, anche all’estero ci sono alcuni casi di eccellenza e altri contesti carenti”, ha commentato Zerman.
Forse uno degli aspetti su cui bisognerebbe focalizzarsi maggiormente potrebbe essere la capacità di fare screening adeguati, senza essere intrusivi nella vita del paziente. La prevenzione potrebbe essere la chiave per un approccio più incisivo e tempestivo.
Giulia Annovi Il Pensiero Scientifico Editore
Bibliografia
Stalker CA, Russell BD, Teram E, Schachter CL. Providing dental care to survivors of childhood sexual abuse: treatment considerations for the practitioner. JADA 2005; 136 :1277-81.
Jakush J. Board adopts 2011-2014 ADA Strategic Plan.
Brown T, Mehta PK, Berman S, et al. A trauma-informed approach to the medical history: teaching trauma-informed communication skills to first-year medical and dental students. MedEdPORTAL 2021;17: 11160.
Raja, S, Hoersch, M, Rajagopalan CF, Chang P. Treating patients with traumatic life experiences: providing trauma-informed care. The Journal of the American Dental Association 2014; 145: 238-245.
