Screening prostatico, voci artificiali, resistenza agli antibiotici

1. Lo screening prostatico: dal JAMA arriva un punto a favore. Stiamo parlando di uno degli argomenti più discussi degli ultimi anni: il ricorso al test del PSA per l’anticipazione diagnostica del cancro della prostata. Un articolo sul JAMA [1] si schiera apertamente a favore della prescrizione dell’esame, a partire da un’analisi sintetica ma esaustiva della posizione delle organizzazioni professionali statunitensi che raccomandano comunque un processo decisionale condiviso, ma non hanno fino a oggi trovato un accordo su aspetti importanti come l’età di inizio, l’età in cui il test non andrebbe più prescritto e la frequenza dello screening. “Il rischio principale – scrivono gli autori – è che i gruppi che redigono linee guida possano rimanere invischiati nell’esercizio accademico di seguire ciecamente un unico approccio.” Cosa intendono con questa frase? Lo chiariscono con un esempio emblematico: secondo gli autori del commento pubblicato sul settimanale americano, la valutazione della mortalità complessiva come endpoint primario (uno degli argomenti chiave di chi sostiene che lo screening col PSA non debba essere raccomandato) può portare a conclusioni errate, appunto quella di scoraggiare l’esame dal momento che fino a oggi la ricerca non è riuscita a fornire prove definitive del suo beneficio nel ridurre i decessi per tutte le cause. L’eccessiva dipendenza dagli studi controllati randomizzati è un’altra preoccupazione degli autori, che non hanno dunque alcun dubbio: “Lo screening del PSA è destinato a rimanere”, scrivono, invocando una consensus conference che tenga conto di studi osservazionali e che utilizzino modelli matematici. Non mancheranno lettere alla rivista che commenteranno l’articolo: aspettiamole con interesse.

2. Ben scritto ed emozionante. “Si tratta di un pezzo ben scritto ed emozionante che mette in luce le prospettive dei pazienti sugli eccessi nel trattamento delle malattie, gli studi clinici e la qualità della vita.” Le parole di Bishal Gyawali ‒ medico oncologo della Queen university in Canada ‒ hanno portato molti specialisti a seguire il link riportato su Twitter per andare a leggere l’articolo uscito su Evidence, piattaforma del New England dedicata ai malati, e scritto da una donna con cancro della mammella che racconta un’esperienza peculiare di paziente arruolata in uno studio clinico [2]. “L’obiettivo dello studio a cui mi è stato chiesto di partecipare era quello di verificare se le pazienti affette da tumore al seno potessero ottenere risultati altrettanto buoni a lungo termine (meno effetti collaterali, nessuna recidiva) assumendo una quantità minore di un farmaco chiamato acido zoledronico, o Zometa. L’acido zoledronico viene in genere assunto una volta ogni 6 mesi, per un periodo di 3,5 anni. Lo studio a cui ho partecipato prevedeva la suddivisione dei pazienti in due gruppi: un gruppo avrebbe assunto il farmaco una sola volta e l’altro lo avrebbe assunto il numero standard di volte, ovvero sette”. Si tratta del REaCT ZOL trial e il resoconto di Beth Ciavaglia ne spiega il disegno e il razionale: “La qualità della vita è, in ultima analisi, l’elemento fondamentale. L’obiettivo di sopravvivere a una malattia non è solo quello di restare in vita, ma di recuperare una parvenza di ciò che si aveva prima. Penso che studi pragmatici come questi siano un grande passo avanti per mettere il paziente al primo posto. Dopo tutto quello che ho passato, sono felice di avere l’opportunità di soffrire meno e forse anche di aiutare altri a farlo”. L’articolo è una tappa importante – perché esprime la voce di una paziente – verso una medicina che sia capace di abbandonare la convinzione che fare di più equivalga a fare ciò che è migliore per il paziente.

3. Diabete e cellule staminali: risultati promettenti. Una donna di 25 anni affetta da diabete di tipo 1 ha iniziato a produrre la propria insulina meno di tre mesi dopo aver ricevuto un trapianto di cellule staminali riprogrammate. È la prima persona affetta da questa malattia a essere trattata con cellule estratte dal suo stesso corpo. La notizia ha fatto immediatamente il giro del mondo, rilanciata dai media internazionali. Come ha spiegato Smirity Mallapaty su Nature, “lo studio, pubblicato sulla rivista Cell, fa seguito ai risultati ottenuti da un altro gruppo di ricercatori di Shanghai, in Cina, che ad aprile aveva riferito di aver trapiantato con successo isole produttrici di insulina nel fegato di un uomo di 59 anni affetto da diabete di tipo 2.” Le isole sono state ricavate da cellule staminali riprogrammate prelevate dal corpo dell’uomo, che da allora ha smesso di assumere insulina. Secondo Jay Skyler dell’università di Miami e della generalità degli specialisti che hanno commentato la notizia, “i risultati sono intriganti, ma devono essere replicati in un numero maggiore di persone,” e sarà necessario verificare se continueranno a produrre insulina fino a cinque anni, prima di poter considerare il paziente “guarito” [3].

4. L’intelligenza artificiale può essere la voce di un paziente che non può più parlare? Immaginiamo una situazione ‒ purtroppo frequente ‒ di un malato che non sia più in grado di esprimere le proprie volontà, a causa della malattia o di un incidente. Le innovazioni nella intelligenza artificiale potrebbero aiutare a ricostruire le volontà individuali sulla base di una sorta di archivio costruito con le conversazioni con i medici avute negli anni precedenti? Forse sì. “Un algoritmo ‒ leggiamo in un articolo uscito su JAMA Internal Medicine ‒ potrebbe raccomandare ai medici di ascoltare i passaggi salienti, compresi i dialoghi che non sono stati scritti nella cartella clinica. Analizzando il contenuto delle conversazioni, valutando il contesto e gli accenti e l’enfasi posta su certi argomenti, l’intelligenza artificiale potrebbe andare a integrare ciò che tradizionalmente viene considerata come la pianificazione anticipata delle cure, evidenziando conversazioni esplicite su obiettivi, valori e preferenze, nonché commenti spontanei su famiglia, hobby o programmi per i fine settimana che, di fatto, possono dire molto di come una persona ha vissuto”. Quella descritta dagli autori dell’articolo è davvero una prospettiva interessante. La riflessione suggerisce un filone di ricerca che può avere applicazioni di grande utilità pratica ed è tanto più interessante quanto non trascura possibili difficoltà come, per esempio, il rischio che persone che abbiano avuto nella loro vita minore familiarità con gli strumenti tecnologici o informatici possano costruire un “testamento artificiale” meno ricco e, dunque, meno capace di rivelarsi utile al personale medico e infermieristico che dovesse prendersi cura di lei o di lui nel fine vita.

5. Resistenza agli antibiotici: cosa dobbiamo aspettarci? Non si può non segnalare un lavoro che ha meritato l’apertura del numero del Lancet dell’ultima settimana di settembre e dedicato alla previsione degli scenari possibili come conseguenza delle resistenze batteriche (AMR) [5]. Gli autori hanno stimato i decessi e gli anni di vita corretti per la disabilità (DALY) attribuibili e associati all’AMR batterica per 22 patogeni, 84 combinazioni patogeno-farmaco e 11 sindromi infettive in 204 nazioni dal 1990 al 2021. Sono stati raccolti e utilizzati dati sulle cause di morte, sulle dimissioni ospedaliere, microbiologici, studi pubblicati in letteratura, profili di resistenza a singoli farmaci, vendite di prodotti farmaceutici, ricerche sull’uso di antibiotici, sorveglianza della mortalità, linkage-data, richieste di rimborso delle assicurazioni per pazienti ambulatoriali e ricoverati col risultato di coprire 520 milioni di record individuali. Lo studio ‒ esempio di ricerca epidemiologica basata su modelli ‒ intendeva formulare una previsione riguardo cinque esiti: il numero di decessi per sepsi; la proporzione di decessi per sindrome infettiva attribuibili a una determinata sindrome infettiva; la proporzione di decessi per sindrome infettiva attribuibili a un determinato agente patogeno; la percentuale di un determinato agente patogeno resistente a un antibiotico di interesse; il rischio di morte o di durata di un’infezione in eccesso associati a una resistenza. Difficile sintetizzare i risultati, ma le previsioni indicano che nel 2050 potrebbero verificarsi a livello globale 1,91 milioni di decessi attribuibili  direttamente alla resistenza antimicrobica e 8,22 milioni di decessi associati alla resistenza antimicrobica. Le regioni del pianeta con il più alto tasso di mortalità da AMR per tutte le età nel 2050 potrebbero essere l’Asia meridionale, l’America Latina e i Caraibi. Le persone più vulnerabili dovrebbero essere gli anziani di età maggiore ai 70 anni. All’inizio dell’estate 2024 il Lancet aveva pubblicato una serie di notevole interesse sull’AMR, che concludeva sottolineando come le radici del fenomeno fossero anch’esse nelle grandi disuguaglianze che caratterizzano l’accesso ai servizi sanitari e sociali nel mondo. Un editoriale del 23 maggio 2024 concludeva così: “La resistenza antimicrobica è complessa. Sono molti gli agenti patogeni che devono essere presi di mira. Prospera in condizioni di povertà. È legata alla salute umana, animale e ambientale. La dichiarazione politica che scaturirà dal secondo incontro di alto livello (delle Nazioni Unite, NdR) sulla resistenza antimicrobica sarà giudicata dal modo in cui le sue raccomandazioni saranno attuate, non dalle parole scritte sui documenti”.

I CINQUE ARTICOLI DELLA SETTIMANA
1. Carlsson SV, Oh WK. How can guidelines give clearer guidance on prostate cancer screening? JAMA OncolPublished online September 26, 2024.
2. Ciavaglia B. Understanding Over-Treatment — Lessons from a Clinical Trial. Evidence 2024; 24 settembre.
3. Wang S, Du Y, Zhang B, et al. Transplantation of chemically induced pluripotent stem-cell-derived islets under abdominal anterior rectus sheath in a type 1 diabetes patient. Cell 2024; 26 settembre.
Mallapaty S. Stem cells reverse woman’s diabetes — a world first. Nature 2024, 26 settembre.
4. Brender TD, Smith AK, Block BL. Can Artificial Intelligence Speak for Incapacitated Patients at the End of Life? JAMA Intern Med 2024;184:1005-6.
5. Naghavi M, et al. Global burden of bacterial antimicrobial resistance 1990–2021: a systematic analysis with forecasts to 2050. Lancet 2024;404:1199-226.
The Lancet. Editorial: Antimicrobial resistance: an agenda for all. Lancet 2024; 403:2349.