L’effetto partecipazione, la cattiva condotta, il carbon-footprint sanitario

1. L’agenzia regolatoria statunitense – la Food and drug administration – ha autorizzato un numero crescente di nuove terapie oncoematologiche sulla base di studi che raggiungevano solo endpoint surrogati. In questo modo, l’agenzia (e le aziende farmaceutiche) hanno beneficiato di un’approvazione più rapida ma ai pazienti sono stati prescritti farmaci che in molti casi non miglioravano la sopravvivenza. Queste sono le conclusioni di un’analisi dei dati 2006-2023 che si è basata sugli studi approvativi e sulla letteratura uscita su riviste sottoposte a revisione tra pari. Dei 392 nuovi farmaci oncologici approvati negli Stati Uniti solo nel 32 per cento dei casi gli studi hanno messo a fuoco un vantaggio in termini di sopravvivenza assoluta. Ne consegue che quasi il 70 per cento dei nuovi farmaci oncoematologici diventa disponibile negli Stati Uniti senza che ai clinici o ai pazienti siano forniti elementi per valutare nel merito se ci sia un sostanziale vantaggio nei confronti delle terapie standard [1].

2. Quando c’è la possibilità, spesso il medico suggerisce a un paziente con una patologia complessa di entrare in uno studio clinico. Questo perché – oltre alle potenzialità del trattamento sperimentale – il malato potrebbe beneficiare di quello che viene definito “l’effetto partecipazione”. Con questa espressione si intendono i vantaggi derivanti dalle differenze nella qualità dell’assistenza legate alla struttura (ad esempio, l’efficienza degli ospedali o degli ambulatori dove viene erogato il trattamento) e al processo (ad esempio, un monitoraggio più assiduo, un follow-up più attento, migliori competenze cliniche dello staff medico infermieristico) inerenti a uno studio controllato randomizzato si traducono in un miglioramento degli esiti per i pazienti. Uno studio di Iskander et al uscito sul JAMA dimostra invece che – una volta eliminati i fattori di confondimento – le differenze negli esiti tra i malati che partecipano a uno studio e quelli curati secondo la prassi ordinaria scompaiono. per i confondenti suggerisce che questa osservazione è in gran parte guidata da ciò che già sappiamo: i pazienti arruolati negli studi clinici sono diversi da quelli della pratica ordinaria [2]. L’articolo è accompagnato da un editoriale da leggere assolutamente, che spiega quanto influisca sugli esiti di uno studio sperimentale il fatto che i pazienti siano generalmente più giovani, più in forma, abbiano meno comorbilità e provengano da gruppi socioeconomici più benestanti [2]. Insomma, questo bias di arruolamento spiega in gran parte il cosiddetto “effetto partecipazione”. Concludendo, non sempre partecipare a studi clinici è una buona idea soprattutto se questo espone il paziente oncologico a terapie con effetti indesiderati pesanti e se ritarda l’avvio di un programma di cure palliative.

3. Cosa accade a un ricercatore una volta provata la sua responsabilità in una frode nell’attività di ricerca? A farla breve, raramente le conseguenze sono rilevanti. Infatti, nonostante la falsificazione di studi o di pubblicazioni possa causare danni gravi alla salute dei cittadini, quasi sempre i responsabili la fanno franca. Ci sono casi famosi, come quello di un Sylvain Lesné che, nonostante l’evidente falsificazione di immagini chiave in uno studio sulla malattia di Alzheimer, ha potuto conservare il proprio ruolo all’università del Minnesota e ha continuato a ricevere fondi dai National institutes of health. È un caso esemplare del conflitto d’interessi vissuto dalle università e dai centri di ricerca che hanno tutto il vantaggio di coprire la cattiva condotta dei propri ricercatori per proteggere i finanziamenti che, in modo più o meno onesto, riescono a ottenere. Anche le riviste scientifiche non hanno interesse a dare toppa pubblicità ai casi di cattiva condotta, perché temono di perdere prestigio e di avere un danno di immagine. Come ricorda un post interessante e completo [3] del giovane data scientist Chris Said – un vero e proprio breve saggio scientifico che può essere letto gratuitamente sul sito dell’autore – delle 700 segnalazioni fatte dalla microbiologa danese Elisabeth Bik, autorità nel campo della segnalazione della malpractice editoriale – circa 600 non hanno avuto alcun esito concreto. Proprio la Danimarca si è dotata di uno strumento efficiente, un comitato che intende “sorvegliare” sulla cattiva condotta di ricercatori e clinici, non con un intento persecutorio, ma soprattutto per proteggere i diritti dei lettori delle riviste scientifiche e, in generale, della comunità scientifica.

4. Per i lettori de il punto non è una novità: l’assistenza sanitaria contribuisce in modo sostanziale all’attuale emergenza ambientale. Sono passati tre anni da quando, nel 2021, la 26a Conferenza delle Nazioni Unite sui cambiamenti climatici aveva esortato la comunità scientifica a ridurre le emissioni costruendo sistemi sanitari sostenibili e a basse emissioni di carbonio. Non sono stati raggiunti obiettivi significativi e, per di più, le conoscenze sulle conseguenze ambientali degli interventi sanitari e sul modo migliore per valutare l’impatto sul clima di nuovi esami, trattamenti e prestazioni in relazione ai loro benefici clinici sono limitate. Un interessante articolo pubblicato sul New England of Medicine si concentra su un tema interessante: il disegno e la conduzione di studi randomizzati per valutare gli effetti ambientali di alcuni interventi sanitari. “L’infrastruttura degli studi clinici è disegnata per generare dati di alta qualità e potrebbe essere adatta a condurre analisi sul carbon-footprint degli interventi con lo stesso rigore e controllo di quello che informa la progettazione e la conduzione delle tecnologie cliniche” [4]. Questi dati potrebbero informare le decisioni dei regolatori e dei politici, sostenendo così l’uso di interventi con il minor carico ambientale possibile.

5. Le persone lesbiche, gay, bisessuali, transgender, queer o che si riconoscono in altre minoranze sessuali e di genere (LGBTQ+) continuano a soffrire le conseguenze della disuguaglianza di accesso a prestazioni essenziali per la propria salute. Negli ultimi anni la consapevolezza del problema è aumentata ma i risultati concreti tardano a manifestarsi. Proprio questo ritardo ha motivato l’American College of Physicians statunitense a preparare un position statement uscito sugli Annals of Internal Medicine in cui ribadisce con forza l’impegno dei medici americani per garantire l’accesso alle cure basate su prove di efficacia e clinicamente appropriate, opponendosi ai tentativi della Politica di interferire nel rapporto fiduciario tra paziente e medico [5]. Il documento dell’Associazione, inoltre, condanna le restrizioni istituzionali e legali che ostacolano un’adeguata formazione medica universitaria e post-universitaria che dia ai professionisti la necessaria preparazione per garantire cure genere-specifiche.

I CINQUE (+ 1) ARTICOLI DELLA SETTIMANA

1. Elbaz J, Haslam A, Prasad V. An empirical analysis of overall survival in drug approvals by the US FDA (2006-2023). Cancer Med 2024; 13: e7190.
2. Iskander R, Moyer H, Vigneault K, et al. Survival benefit associated with participation in clinical trials of anticancer drugs: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2024; 331: 2105-13.
Wilson BE, Eisenhauer EA, Booth CM. Study participants, future patients, and outcomes that matter in cancer clinical trials. JAMA 2024; 331: 2081–3.
3. Said C. The case for criminalizing scientific misconduct. chris-said.io Ultimo accesso 26 giugno 2024. 
4. Nordberg LB, Pohl H, Haavardsholm EA, et al. Carbon-footprint analyses in RCTs-toward sustainable clinical practice. N Engl J Med 2024; 390: 2234-6.
5. Josh Serchen J, Hilden DR, Beachy MW, et al; Health and public policy Committee of the American College of Physicians. Lesbian, gay, bisexual, transgender, queer, and other sexual and gender minority health disparities: a position paper from the American College of Physicians. Ann Intern Med. [Epub 25 June 2024].