Le linee guida desaparecidos, le trappole della conoscenza, le armi da fuoco

1. Dove son finite le linee guida? Sono passati trent’anni da quando la loro centralità nel governo clinico della sanità italiana (e non solo) era affermata e discussa in libri e congressi. Da allora molto è cambiato: oggi le linee guida restano ancora un riferimento obbligato per i professionisti sanitari – anche a rigor di legge – ma un sapere medico sempre più complesso e caratterizzato da una irrisolvibile incertezza le rende difficili da produrre e ancora più complicate da seguire. Servirebbe, poi, una grande capacità di filtrare le informazioni scientifiche pubblicate in letteratura: milioni di articoli escono ogni anno e la loro qualità e affidabilità è spesso tutta da dimostrare. Per questo, le cosiddette revisioni rapide hanno guadagnato popolarità come approccio pragmatico per sintetizzare le evidenze in modo tempestivo per informare il processo decisionale in ambito sanitario. Un articolo uscito sul Journal of Clinical Epidemiology [1] fornisce una panoramica dei concetti chiave e delle considerazioni metodologiche per la conduzione di revisioni rapide, attingendo a una serie di documenti guida pubblicati di recente dal Cochrane Rapid Reviews Methods Group. È una questione solo apparentemente per addetti ai lavori: velocizzare la ricerca della letteratura, la selezione degli studi, l’estrazione dei dati, la valutazione del rischio di bias, la sintesi e la valutazione della certezza delle prove è fondamentale per poter disporre di documenti e raccomandazioni tempestive. Le revisioni rapide possono essere uno strumento prezioso per il processo decisionale basato sulle evidenze, ma è essenziale comprenderne i limiti e aderire agli standard metodologici per garantirne la validità e l’affidabilità, scrivono gli autori.

2. Nella trappola delle retraction. “Nel mio istituto queste cose non succedono”: è una frase ricorrente di chi reagisce – spesso con argomenti solidi – alle segnalazioni delle frodi che continuano a minare la credibilità della scienza accademica. Una legittima difesa, per usare una frase fatta, ma spesso molto ottimista perché la cattiva condotta non è una questione che riguarda solo i giovani ricercatori dell’estremo oriente. Ci sono cascati in tanti, nella trappola delle cosiddette “retraction”: persino il preside della Stanford university. Per questo non stupisce che il rapporto redatto su richiesta del Comitato etico del Consiglio nazionale delle ricerche spagnolo (CSIC) abbia certificato la manipolazione “deliberata” e “sistematica” del curriculum del rettore dell’Università di Salamanca, Juan Manuel Corchado. Il documento di 131 pagine è firmato da Emilio Delgado e Alberto Martín, due dei maggiori esperti spagnoli di bibliometria: l’analisi dell’attività scientifica di una persona. Le sue conclusioni sono convincenti: Corchado e i suoi più stretti collaboratori hanno organizzato “una fabbrica di pubblicazioni e citazioni” con “strategie basate su una condotta editoriale discutibile e su cattive pratiche editoriali, se non su pratiche apertamente fraudolente”. L’inchiesta del Pais è molto interessante e ricca di particolari e conferma un dato che tutti conoscono: chi bara riesce a farla franca per l’omertà dell’establishment accademico [2].

3. ChatGPT come assistente nell’attività clinica. Secondo un sondaggio pubblicato su BMJ Health and Care Informatics, che ha coinvolto 1006 medici di base del Regno Unito che utilizzano Doctors.net.uk, un professionista sanitario su cinque utilizza chatbot basati su modelli linguistici di grandi dimensioni; tra questi, il più popolare è ChatGPT [3] Il 29 per cento li impiega per la documentazione dopo le visite con i pazienti e il 28 per cento per la diagnosi differenziale. Sebbene questi strumenti aiutino a ridurre il carico amministrativo e supportino il processo decisionale clinico, comportano anche rischi significativi, come l’introduzione di errori, il rafforzamento di pregiudizi e la possibile violazione della privacy dei pazienti. Questo sondaggio, condotto dall’università svedese di Uppsala, in collaborazione con la Harvard medical school e l’Università di Basilea, è il più ampio mai realizzato sull’uso dell’IA generativa nell’attività clinica. Anche se i dati raccolti potrebbero non essere rappresentativi della reale diffusione di tali sistemi nello studio medico, gli autori sottolineano che molti medici stanno già utilizzando questi strumenti senza una formazione adeguata. Le istituzioni preposte dovrebbero quindi sviluppare linee guida e programmi formativi ad hoc per garantirne un uso sicuro ed efficace. ChatGPT e altri chatbot analoghi sono in grado di comprendere e generare linguaggio umano elaborando grandi quantità di dati. Tuttavia, in un’intervista rilasciata un anno fa, Alberto Eugenio Tozzi ha avvertito che questi strumenti non sono ancora capaci di valutare l’evidenza delle informazioni su cui sono addestrati: siamo solo all’inizio di un percorso che, in futuro, potrebbe portare a un loro impiego più sicuro e basato su evidenze cliniche.

4. La banca delle evidenze per i politici. Settanta milioni di dollari in cinque anni per costruire “banche delle evidenze” scientifiche di qualità, con l’obiettivo di supportare i governi nelle scelte politiche che siano basate su evidenze scientifiche: un programma ambizioso annunciato dall’Economic and social research council del Regno Unito e dal Wellcome Trust [4]. Il problema, spiega Nature, è la scarsità di sintesi pronte all’uso per i decisori politici, nonostante l’abbondanza di conoscenze e prove di efficacia disponibili. La domanda è alta, ma l’offerta è scarsa, soprattutto in alcuni campi, e lenta da arrivare. Nella pratica clinica, le revisioni sistematiche offrono ai clinici e ricercatori una sintesi accurata delle migliori prove di evidenza disponibili per rispondere a quesiti specifici, come quale intervento terapeutico o sanitario sia più efficace. Caratteristica delle revisioni sistematiche è quella di selezionare, valutare e riassumere i risultati di diversi studi clinici utilizzando una metodologia scientifica standardizzata e riproducibile, per ridurre al minimo i rischi di distorsione. Tuttavia, la loro realizzazione richiede tempo, e storicamente si è investito poco in questo ambito. Le “banche delle evidenze” puntano a colmare questo divario, fornendo sintesi rapide e aggiornate su temi rilevanti come il cambiamento climatico o la salute mentale. I fondi stanziati saranno usati per realizzare database e strumenti di intelligenza artificiale che possono aiutare a velocizzare il processo di revisione delle evidenze. Rimane però la sfida di distinguere le sintesi affidabili da quelle fuorvianti, soprattutto con la diffusione di strumenti come ChatGPT. L’obiettivo finale è costruire e aggiornare queste banche, permettendo ai politici di accedere rapidamente a soluzioni basate su evidenze solide.

5. Le armi da fuoco al centro elezioni statunitensi. Con l’avvicinarsi delle elezioni negli Stati Uniti, il dibattito sulla violenza legata alle armi da fuoco torna al centro dell’attenzione. Alcuni Stati hanno adottato politiche più permissive, come le leggi “stand your ground”, che permettono l’uso di armi per autodifesa anche quando sarebbe possibile fuggire. Tuttavia, come ricorda un editoriale del BMJ intitolato “More gun regulation, less firearm harm” [5], diversi studi dimostrano che queste leggi sono associate a un aumento degli omicidi con armi da fuoco e che le aree con regolamentazioni più permissive tendono a sperimentare più crimini violenti, inclusi omicidi e suicidi. Le armi da fuoco rappresentano un grave problema di sanità pubblica: secondo i dati dei Centers for disease control and prevention, nel 2022, negli Stati Uniti, 48.000 persone sono morte per ferite legate ad armi da fuoco, con i bambini e adolescenti tra le principali vittime. Ogni anno almeno 20.000 bambini finiscono al pronto soccorso per ferite non letali causate da armi da fuoco. Un nuovo studio, pubblicato sugli Annals of Internal Medicine, ha analizzato i fattori associati al rischio di reinfortunio da arma da fuoco tra i bambini [5]. La ricerca, condotta su 1340 pazienti pediatrici con ferite non letali da arma da fuoco tra il 2010 e il 2019 nella regione di St. Louis, Missouri, ha rilevato che il 6 per cento subisce un reinfortunio entro un anno, percentuale che sale al 14 per cento sotto i cinque anni. I maschi sono maggiormente a rischio. Questi e altri numeri dovrebbero entrare nei dibattiti elettorali. Le soluzioni esistono, sottolinea l’editoriale del BMJ: gli Stati con leggi più restrittive, come i controlli sui precedenti e il limite all’accesso alle armi d’assalto, hanno registrato riduzioni significative di omicidi, suicidi e sparatorie di massa. Le leggi per la conservazione sicura delle armi hanno ridotto gli incidenti, soprattutto tra i bambini. “In generale, gli Stati con leggi più severe sulle armi registrano meno ferite e morti legate a queste rispetto a quelli con regolamentazioni più permissive. Il messaggio emergente per i politici statunitensi è che un maggior controllo delle armi sembra salvare vite”.

I CINQUE ARTICOLI DELLA SETTIMANA
1. Devane D, Hamel C, Gartlehner G, et al. Key concepts in rapid reviews: an overview. J Clin Epidemiol 2024; 5 settembre.
2. Garcia GM. Report for Spanish Ethics Committee confirms ‘systematic manipulation’ of Salamanca University rector’s resume. El Pais 2024; 23 settembre.
3. Blease CR, Locher C, Gaab J, et al. Generative artificial intelligence in primary care: an online survey of UK general practitioners. BMJ Health & Care Informatics 2024; 31: e101102.
4. Pearson H. Scientists are building giant ‘evidence banks’ to create policies that actually work. Nature, 21 settembre 2024.
5. Klaveras L. More gun regulation, less firearm harm. BMJ 2024; 386: q1984.
Miller ZM, Cooper BP, Lew D, et al. Factors associated with recurrent pediatric firearm injury: a 10-year retrospective cohort analysis. Ann Intern Med 2024 Sep 17.