La nuova Dichiarazione di Helsinki

1. La nuova Dichiarazione. Voluta dall’Associazione Medica Mondiale (WMA) per rispondere ad abusi e violenze commessi con il pretesto di condurre ricerca scientifica, la Dichiarazione di Helsinki (DoH) è stata la prima di una serie di documenti di riferimento sui principi etici che dovrebbero guidare la ricerca medica che coinvolge partecipanti umani. Nell’anno del 60° anniversario della DoH, l’Assemblea generale della WMA, i cui membri costituenti rappresentano più di 10 milioni di medici in tutto il mondo, si è riunita nuovamente a Helsinki e ha adottato all’unanimità una serie di revisioni. Innanzitutto, la WMA ha voluto sostituire in tutto il documento il termine soggetti con partecipanti. L’obiettivo è sottolineare la necessità del rispetto dei diritti dei cittadini e l’importanza della persona come partner nell’attività di ricerca. Allo stesso modo e in linea col punto precedente, la nuova terminologia adottata nel paragrafo 6 richiede “un impegno significativo con i partecipanti potenziali e arruolati e con le loro comunità (…) prima, durante e dopo la ricerca medica”, riconoscendo il ruolo essenziale come co-produttori di ricerca dei partecipanti allo studio. È stata posta particolare attenzione a eliminare passaggi nel testo che potessero richiamare discriminazioni di genere e, in generale, il documento è ora più inclusivo rispetto alle precedenti versioni. “I principi dovrebbero essere sostenuti da tutti gli individui, le équipe e le organizzazioni coinvolte nella ricerca medica” commenta Jack S. Resneck Jr della università di California San Francisco, “poiché sono fondamentali per il rispetto e la protezione di tutti i partecipanti alla ricerca, compresi i pazienti e i volontari sani”. Il punto 6 della Dichiarazione affronta nuovamente il tema della giustizia distributiva e globale, invitando i ricercatori a “considerare attentamente come vengono distribuiti i benefici, i rischi e gli oneri della ricerca”. Non è una questione di parole, ma un’importante integrazione al documento perché dà enfasi alla convinzione che la generazione di nuove conoscenze – oltre ad approfondire la comprensione delle malattie e migliorare gli interventi – dovrebbe in ultima analisi far progredire la salute individuale e pubblica. È chiara l’intenzione di scoraggiare la ricerca futile che non ha l’obiettivo di chiarire l’incertezza su questioni davvero rilevanti per la salute delle persone. La revisione mantiene la propria attenzione anche su uno degli aspetti fondanti del documento: il rischio di subire un torto o un danno da parte di chi è vulnerabile e raccomanda tutele particolari per le popolazioni considerate a maggior rischio. Per quanto riguarda il consenso informato, la nuova versione della DoH richiede il consenso libero e informato per la raccolta, l’elaborazione, la conservazione e l’uso secondario prevedibile di materiale e dati biologici, nonché l’approvazione e il monitoraggio dell’attività delle banche dati e biobanche da parte dei comitati etici. Anche questo è un punto chiave e molto “contemporaneo” anche perché riconosce di fatto che il consenso per la ricerca secondaria non inizialmente prevista sui dati conservati è talvolta impossibile da ottenere. Altre integrazioni alla DoH rafforzano le parti dedicate alla sostenibilità ambientale, alla progettazione rigorosa degli studi per evitare sprechi nella ricerca e alla centralità dell’integrità scientifica [1].

2. La scelta del confronto. Sebbene la dichiarazione si sforzi di affrontare la ricerca medica in tutti i contesti, rimangono molti interrogativi, sostiene in una Viewpoint del JAMA Barbara E. Bierer, del Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School di Boston [2]. Bierer punta il dito sulla questione della scelta del comparatore negli studi clinici. “La dichiarazione 2024 consente l’uso del placebo solo in condizioni attentamente controllate in cui non esiste un’alternativa sicura ed efficace, ma per il resto richiede l’intervento per il quale esistono le prove migliori.” Un comparatore diverso dal migliore è consentito solo se i partecipanti non sono esposti a ulteriori gravi rischi di danno. Tuttavia, questa logica non tiene conto della disponibilità dell’intervento “best proven” in contesti con scarse risorse o per i partecipanti che non hanno un accesso immediato all’assistenza sanitaria. “Se il comparatore non è disponibile o accessibile al di fuori della sperimentazione, deve essere offerto nel contesto della sperimentazione?” chiede Bierer. “Ad esempio, uno studio clinico oncologico per valutare un agente sperimentale orale potenzialmente efficace dovrebbe essere consentito solo se confrontata con il migliore intervento; ma che fare se questo migliore intervento è una CAR-T che richiede una produzione ad alta intensità di risorse secondo le buone pratiche di fabbricazione? Anche se i risultati della sperimentazione possono essere rilevanti solo per quelle comunità, la decisione non dovrebbe essere presa dalla comunità locale?”Bierer suggerisce che in alcune situazioni potrebbe essere etico e logico utilizzare in modo appropriato un comparatore disponibile nel contesto in cui viene condotta la ricerca. Come minimo – scrive – la dichiarazione potrebbe consentire eccezioni guidate dal processo.

3. Con gli occhi del cittadino. JAMA offre uno spazio di commento anche a una rappresentante dei pazienti, Lara Bloom, della Ehlers-Danlos Association. Bloom mette l’accento sulla maggiore protezione dei dati del partecipante alla ricerca e sulla trasparente intenzione di incentivare un processo decisionale condiviso tra ricercatori e partecipanti [3]. “Si tratta di uno sviluppo promettente, ma c’è ancora molto lavoro da fare per garantire che questi principi siano applicati nella pratica, in particolare quando si tratta di assicurare un accesso equo agli studi clinici per le popolazioni emarginate” scrive Bloom. “La globalizzazione delle sperimentazioni cliniche offre possibilità entusiasmanti per la ricerca medica, ma solleva anche preoccupazioni etiche riguardo all’accesso equo e al potenziale sfruttamento delle popolazioni vulnerabili.” Insomma, anche con gli occhi del cittadino la nuova versione della DoH rappresenta “un passo avanti fondamentale nell’etica della ricerca medica, in particolare per il riconoscimento dei pazienti come partecipanti attivi al processo di ricerca.” Tuttavia, spiega Bloom, il successo di queste nuove raccomandazioni dipende dall’efficacia della loro diffusione e attuazione. Educando i pazienti, collaborando con i politici e garantendo comportamenti responsabili nelle attività di ricerca, le organizzazioni di difesa dei pazienti possono contribuire a costruire un panorama più etico e incentrato sul paziente. “Insieme, possiamo garantire che il futuro della ricerca medica rispetti ed elevi le voci di coloro che cerca di servire.”

4. La Dichiarazione di Helsinki e nuove frontiere digitali. Un intero articolo – molto critico – è dedicato dal JAMA alle implicazioni della nuova DoH in relazione all’intelligenza artificiale. Secondo James T. Shaw dell’università di Toronto, “in primo luogo, l’attuazione della DoH deve confrontarsi con la realtà dei regimi giurisdizionali di governance dei dati” [4]. In altre parole, la nuova DoH afferma, al paragrafo 10, che i ricercatori devono “considerare le norme e gli standard etici, legali e normativi per la ricerca” nel luogo in cui la ricerca ha avuto origine o viene svolta. “Tuttavia, quando si tratta di governance di set di dati sanitari esistenti – spiega Shaw – le norme divergono in modo sostanziale tra le varie giurisdizioni a livello internazionale. Quali entità debbano avere accesso ai dati sanitari – e in quali circostanze – continua a essere una questione influenzata da realtà sociali, culturali e politiche.” L’autore prende come esempio l’Unione Europea che ha implementato il Regolamento generale sulla protezione dei dati nel 2016, quando ancora negli Stati Uniti manca una legislazione federale sulla protezione dei dati e la regolamentazione è sempre più frammentata nei singoli Stati. “Esiste una serie di posizioni divergenti sulla questione della protezione della privacy rispetto alla condivisione dei dati in nome della solidarietà, ognuna delle quali deve navigare tra le complesse aspettative sociali e legali in giurisdizioni specifiche.” In secondo luogo, secondo Shaw la messa a terra della DoH deve riconoscere la variabilità dell’alfabetizzazione in merito all’intelligenza artificiale sia all’interno delle giurisdizioni che tra di esse. “È ampiamente riconosciuto – sostiene – che le competenze limitate in materia di IA rappresentano una sfida per i comitati etici in tutto il mondo, interferendo con le loro capacità di prendere decisioni informate sulla ricerca che coinvolge l’IA. Terzo, l’attuazione della DoH dovrà riconoscere l’incertezza sui danni presenti e futuri dell’IA legata alla salute. Shaw cita a questo proposito i conflitti di interesse presenti ma non trasparenti in questo settore, in un campo in cui l’industria è molto potente e assai dotata di risorse. “Le implicazioni dei potenziali conflitti di interesse relativi a questi intrecci nello sviluppo e nella diffusione dell’IA in campo sanitario sono appena emerse e i danni potrebbero evolversi insieme alla tecnologia nel corso del tempo.”in definitiva, non mancano le sfide importanti per l’applicazione della DoH anche riguardo le questioni relative all’IA nella salute e nella ricerca clinica.

5. Etica della ricerca e pubblicazioni scientifiche. Un editoriale degli editor del JAMA Kirsten Bibbins-Domingo, Linda Brubaker e Greg Kurfman sintetizza e commenta i punti salienti della DoH [5]. “La raccolta di articoli in questo numero di JAMA – scrivono gli autori – offre una ricca rassegna delle problematiche contemporanee della ricerca medica. Nel loro insieme, si riaffermano i principi etici fondamentali necessari per la protezione dei partecipanti umani alla ricerca biomedica, che hanno informato la regolamentazione dell’impresa di ricerca per sei decenni. Questi articoli fanno progredire ulteriormente la discussione, affermando il ruolo e il valore di una ricerca ben condotta, eticamente corretta e incentrata sul paziente, per generare le prove che informano le cure mediche e la pratica della salute pubblica. Nell’articolare l’importanza della ricerca per guidare l’assistenza ai pazienti e la salute della popolazione, l’insieme dei lavori di questo numero di JAMA è un invito a tutti noi ad adattarci ai cambiamenti dinamici del panorama biomedico, attuando al contempo i principi etici delineati nella Dichiarazione di Helsinki.” Benissimo, ma manca qualcosa: il ruolo delle pubblicazioni scientifiche – dai grandi journals alle riviste predatrici – è fondamentale sia per filtrare la buona dalla cattiva ricerca, sia per incentivare comportamenti eticamente irreprensibili. Nell’editoriale del JAMA manca una riflessione autocritica sul comportamento di editor e publisher scientifici, che negli ultimi anni hanno tollerato – se non favorito – che una ricerca incurante dei bisogni della popolazione fosse ben disegnata, condotta e comunicata.

I cinque articoli

1. Resneck JS Jr. Revisions to the Declaration of Helsinki on Its 60th Anniversary. JAMA 2024;19 ottobre.

2. Bierer BE. Declaration of Helsinki—Revisions for the 21st Century. JAMA 2024; 19 ottobre.

3. Bloom L. Revisiting the Declaration of Helsinki—A Patient-Centered Perspective. JAMA 2024; 19 ottobre.

4. Shaw JT. The Revised Declaration of Helsinki—Considerations for the Future of Artificial Intelligence in Health and Medical Research. JAMA 2024; 19 ottobre.

5. Bibbins-Domingo K, Brubaker LB, Curfman G. The 2024 Revision to the Declaration of Helsinki. Modern Ethics for Medical Research. JAMA 2024; 19 ottobre.