Il sonno dei giovani medici e la cura che va in fumo

1. Proteggere il sonno dei giovani medici. Non basta il buon senso: servono le prove. E a proposito di equilibrio tra lavoro e riposo è arrivato uno studio di coorte condotto su 96 specializzandi del primo anno di corso e attivi in un ospedale universitario di Singapore che ha confrontato gli esiti associati a diversi programmi di lavoro, che vanno ovviamente interpretati tendendo conto del contesto della nazione dove si è svolto il trial. I partecipanti sono stati assegnati a due gruppi. Uno prevedeva un orario di 10 ore consecutive intervallate da una reperibilità che prevedeva chiamate anche notturne per 24 o più ore per 4 o 5 volte al mese. Nel secondo, gli specializzandi osservavano un orario più flessibile, che comprendeva giornate lavorative ugualmente di circa 10 ore e da 5 a 7 turni notturni consecutivi di circa 12 ore ogni 2 mesi. Tornando agli esiti misurati, erano il sonno, l’attività fisica, la capacità cognitiva, il benessere e l’umore, valutati quotidianamente per otto settimane utilizzando dispositivi indossabili e applicazioni per smartphone. Mentre la durata media del sonno notturno era più alta nel secondo gruppo, la qualità del sonno è risultata più regolare nel gruppo che prevedeva meno cambiamenti nei turni di lavoro. Il gruppo con un orario più flessibile (il secondo) ha fatto registrare risultati migliori in termini di capacità cognitive e ha valutato con punteggi più elevati il proprio umore e la propria motivazione rispetto al primo gruppo. L’editoriale che accompagna l’articolo sottolinea come oltre all’atteso miglioramento del benessere associato a orari più brevi, uno dei risultati più interessanti dello studio è emerso dall’analisi dei sonnellini durante i due orari. Indipendentemente dall’orario, un breve sonno era associato a un miglioramento della capacità cognitiva. Un risultato coerente con dati di altri studi precedenti e che potrebbe suggerire di introdurre questa abitudine per contrastare gli errori nella pratica ospedaliera. In sintesi, i risultati dello studio pubblicato sul JAMA Network Open sono interessanti e meritano una riflessione, e indicano la direzione di nuove ricerche che aumentino il numero degli specializzandi studiati e estendano lo studio ad altri centri, in nazioni con diverse abitudini e culture [1].

2. Hai presente le “spinte gentili”? È la strana espressione con cui in italiano sono state definite le azioni discrete per motivare comportamenti virtuosi da parte di altre persone. Per la cronaca, l’espressione è nata facendo riferimento alle spintarelle che mamma elefante dà con il muso all’elefantino per spiegargli cosa fare o in quale direzione andare. Lo studio controllato randomizzato uscito sul JAMA non ha arruolato elefanti ma pazienti giovani e adulti (di mezza età) sofferenti di malattie croniche [2]. L’interrogativo di ricerca era semplice: dei messaggi veicolati su lettere consegnate elettronicamente e costruiti in base alla scienza comportamentale possono aumentare l’adesione alla vaccinazione antinfluenzale? Sono stati randomizzati 299.881 partecipanti e – venendo subito ai risultati – rispetto alla pratica abituale i tassi di vaccinazione antinfluenzale erano più alti tra coloro che ricevevano una qualsiasi lettera di sollecito (39,6 per cento vs 27,9 per cento). Ogni tipo di lettera ha aumentato significativamente l’adesione alla vaccinazione antinfluenzale, con le maggiori dimensioni dell’effetto osservate con una nuova lettera inviata 10 giorni dopo la lettera iniziale (41,8 per cento vs 27,9 per cento) e una lettera che enfatizzava i potenziali benefici cardiovascolari della vaccinazione (39,8 per cento vs 27,9 per cento). In sostanza, inviare semplici email (una cosa tutto sommato economica e scalabile, nel senso che puoi aumentare facilmente l’intensità degli invii) può dare una spinta sostanziale ai programmi di sanità pubblica.

3. Inconsapevoli ipertesi. Da uno studio pubblicato sul JAMA Network Open emerge che più della metà – il 58 per cento – degli adulti statunitensi di età pari o superiore ai 18 anni, affetti da ipertensione incontrollata, non è a conoscenza della propria condizione. Inoltre, il 71 per cento di coloro che ne erano consapevoli e assumevano farmaci non riusciva comunque a controllare la pressione sanguigna. I più inconsapevoli – per così dire – sono gli adulti più giovani, di età compresa tra i 18 e i 44 anni. Più del 90 per cento delle persone con ipertensione in questa fascia d’età non aveva la pressione sotto controllo; tra loro, il 68 per cento dei maschi e il 69 per cento delle femmine non erano consapevoli della condizione. Una cosa sorprendente è che circa il 52 per cento di tutti gli adulti che non erano a conoscenza dei propri valori pressori ha riferito di aver effettuato due o più visite mediche nell’ultimo anno. Gli autori hanno lavorato sui dati di oltre 3000 statunitensi raccolti da un’indagine rappresentativa a livello nazionale, nell’ambito del National Health and Nutrition Examination Survey, o NHANES, tra gennaio 2017 e marzo 2020. Hanno definito la pressione sanguigna non controllata come una misurazione sistolica di 130 mm Hg o superiore o una misurazione diastolica di 80 mm Hg o superiore [3]. “La gente dovrebbe conoscere i valori della propria pressione” ha commentato Charlotte LoBuono sul blog The doctor will see you now. “Il momento migliore per iniziare a controllare la pressione è quando si è giovani, prima di sviluppare le condizioni che complicano il quadro clinico. Del resto, sai quanto pesi, sai quanto sei alto, dovresti sapere anche qual è la tua pressione arteriosa”.

4. Come la cura va in fumo. Ci sono ricercatori che rappresentano una sicurezza: Depak Bhatt è uno di questi, medico cardiologo alla Icahn School del Mount Sinai a New York. Un nuovo studio a cui ha collaborato ha indagato i danni del fumo nei malati oncologici che non avevano segni di problemi cardiovascolari: i pazienti ai quali erano stati somministrati antracicline o agenti anti-ERBB2 e hanno continuato a fumare hanno mostrato il rischio più elevato di scompenso cardiaco, segnalandosi come un gruppo ad alta priorità per la sorveglianza dell’HF e la consulenza sulla cessazione del fumo. Questo studio pubblicato sul JAMA Network Open segue un’altra ricerca dello stesso gruppo che aveva dimostrato l’associazione tra rischio di aterosclerosi e cambiamenti nel fumo di tabacco dopo la diagnosi oncologica [4]. Dunque, insistere con il paziente sulla necessità di smettere di fumare resta un elemento che può dare grandi vantaggi alla cura, e lo dimostra anche che i risultati siano coerenti tra i sette principali tipi di cancro e l’esposizione alle terapie antitumorali cardiotossiche.

5. Farmaci oncologici solo per pochi. Si discute (molto) e si scrive (un po’ meno) di accesso ai farmaci oncologici: la richiesta quasi generale è che dovrebbe essere più rapido, superando quelle che spesso sono definite come “sabbie mobili della burocrazia” pur essendo spesso i necessari passaggi della valutazione regolatoria di efficacia e sicurezza dei prodotti. Se nelle nazioni del primo mondo i nuovi farmaci riescono comunque ad arrivare ai pazienti in tempi ragionevoli, la maggior parte dei nuovi farmaci è fuori dalla portata del 98 per cento della popolazione delle nazioni a basso e medio reddito. Per di più, anche prodotti ormai collaudati restano accessibili solo a una minoranza di pazienti, mentre le malattie oncologiche stanno lentamente diffondendosi anche nelle nazioni povere. Questi sono diventati gli argomenti principali del movimento internazionale per la Common sense oncology, che chiede un approccio più equo e pragmatico sia alla ricerca sia all’assistenza dei pazienti con tumore. Un contributo importante alla definizione del fenomeno lo dà un articolo uscito su Health Affairs in cui gli autori hanno analizzato i dati sui tempi di lancio di nuovi farmaci in settantacinque mercati a basso, medio e alto reddito dal 1982 al 2024. Il campione ha preso in considerazione la maggior parte dei farmaci essenziali (come designati dall’Organizzazione mondiale della sanità nella ventitreesima Lista dei farmaci essenziali). Dei 119 farmaci (con 6.871 richieste di approvazione a livello internazionale) quasi tre quarti (74 per cento) delle prime registrazioni sono avvenute in soli otto Paesi (in ordine, negli Stati Uniti, Paesi Bassi, Svezia, Svizzera, Regno Unito, Francia, Germania e Giappone). Dal primo lancio a livello globale, il tempo mediano di disponibilità è stato di 2,7 anni per i Paesi ad alto reddito, 4,5 anni per i Paesi a reddito medio-alto, 6,9 anni per i Paesi a reddito medio-basso e 8,0 anni per i Paesi a basso reddito. Il divario tra i Paesi più ricchi (ad alto e medio reddito) e quelli più poveri (a reddito medio-basso e basso) è rimasto sostanzialmente invariato nel tempo [5].

I CINQUE ARTICOLI DELLA SETTIMANA
Massar SAA , Chua XY , Leong R , et al. Sleep, well-being, and cognition in medical interns on a float or overnight call schedule. JAMA Network Open 2024;7:e243850.
Johansen ND, Vaduganathan M, Bhatt AS, et al. Electronic nudges to increase influenza vaccination in patients with chronic diseases. A randomized clinical trial. JAMA 2024; 11 ottobre.
Richardson LC, Vaughan AS, Wright JS, et al. Examining the hypertension control cascade in adults with uncontrolled hypertension in the US. JAMA Netw Open 2024;7:e2431997.
Lee H-H, Jiang C, Bhatt DL, et al. Smoking habits following cancer diagnosis and heart failure. JAMA Netw Open 2024; 7:e2437867.
Wouters OJ, Kuha J. Low- and middle-income countries experienced delays accessing new essential medicines, 1982–2024. Health Affairs 2024;43:1410-9.