Pazienti persi durante il follow up

Durante la durata di un trial può succedere che una parte più o meno rilevante dei soggetti partecipanti esca dallo studio e non se ne abbia più notizie. Tecnicamente si parla di “drop-outer”. Di questi soggetti si ignorano gli outcome e quindi diventa problematica l’interpretazione dei risultati dello studio.

Generalmente si ritiene che una perdita al follow-up superiore al 10 per cento dei partecipanti renda i dati inaffidabili. Infatti in questa evenienza si rompe il delicato equilibrio della randomizzazione: potrebbe succedere che i pazienti persi nel gruppo di trattamento sono quelli più a rischio o più malati rispetto ai pazienti persi nel gruppo di controllo o viceversa. In ogni caso non è più garantita la confrontabilità dei due bracci. Invece perdite limitate al 2-3 per cento degli arruolati sono ritenute tollerabili.

Per perdite comprese tra il 3 per cento e il 10 per cento si ricorre a un artificio: la sensitivity analysis. Questa metodica esplora sostanzialmente quattro ipotesi:

1. tutti i partecipanti persi del gruppo di trattamento sono andati incontro all’outcome oggetto di analisi mentre quelli del gruppo di controllo no;
2. tutti i partecipanti persi del gruppo di controllo sono andati incontro all’outcome e quelli del gruppo di trattamento no;
3. nessuno dei partecipanti persi al follow-up è andato incontro all’outcome;
4. tutti i partecipanti persi al follow-up sono andati incontro all’outcome.

I risultati di questa simulazione ovviamente cambiano a secondo dell’ipotesi testata.

Supponiamo ora che uno studio in cui i drop-outer sono stati il 6 per cento abbia dimostrato che vi è una riduzione dell’outcome primario statisticamente significativa nel gruppo di trattamento rispetto al gruppo di controllo. Se i risultati trovati nello studio non sono troppo diversi da quelli riscontrati con la sensitivity analysis, si possono considerare ragionevolmente affidabili. Questo vale soprattutto se la conferma dei risultati si ha anche con lo scenario più negativo e cioè quando si ipotizza che tutti i drop-outer del gruppo di trattamento abbiano avuto l’outcome e quelli del gruppo di controllo no. Infatti se la significatività statistica del risultato ottenuto si mantiene pur ipotizzando lo scenario peggiore, a maggior ragione si ritiene che questo sarebbe successo se non ci fosse stata la perdita di alcuni dei partecipanti al follow-up: è del tutto improbabile che in questo caso si sarebbe verificata l’ipotesi peggiore ipotizzata.

In una metanalisi [1] sono stati analizzati tre trial clinici randomizzati in cui erano valutati gli antivirali nella paralisi di Bell. In uno studio erano stati riportati risultati negativi, in un altro non erano stati riportati gli esiti, in un terzo (con risultati positivi) l’analisi era stata limitata all’83% dei partecipanti in quanto gli altri si erano persi durante il follow-up. Con una percentuale di drop-outer così elevata non è possibile trarre conclusioni.

Renato Luigi Rossi
Medico di famiglia

Bibliografia

1. Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD001869.

Questo testo è tratto dal libro “Come leggere uno studio clinico” di Renato Luigi Rossi (Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2021). Per gentile concessione dell’editore.