La seconda giornata del convegno dell’OMCeO di Torino dedicato ai cento anni del codice deontologico si è aperta con una sessione che ha approfondito il tema dell’errore in medicina. La concezione tradizionale vede il medico come un freddo scienziato in grado di valutare con il massimo rigore logico i sintomi e i segni del malato, pervenendo a una diagnosi logicamente ineccepibile. Un mito positivista che nuoce tanto al malato quanto al medico, un atteggiamento più moralistico che etico. Negli ultimi anni lo sviluppo delle idee sull’errore in medicina, riflesso in molti articoli e libri, ha modificato questa concezione. L’errore oggi viene considerato l’evento conclusivo di una catena di fattori, nella quale il contributo dell’individuo che l’ha effettivamente commesso è l’anello finale e non necessariamente il maggior responsabile. Una concezione che favorisce un approccio più razionale alle strategie di prevenzione. Ad affrontare la tematica, durante il convegno, sono stati Vincenzo Crupi, professore ordinario di logica e filosofia della scienza dell’Università di Torino, e il dottor Franco Aprà, direttore della medicina d’urgenza all’ospedale San Giovanni Bosco.
Le euristiche e i bias cognitivi
Vincenzo Crupi, nel suo intervento, ha cercato di indagare gli aspetti teorici, utilizzando le “armi” della psicologia cognitiva. Una branca che si occupa dei meccanismi psicologici che vengono messi in atto dagli esseri umani nel momento di compiere una scelta. Una scienza che può essere applicata con successo anche al mondo della sanità, visto che i medici usano le medesime strategie decisionali (euristiche) di qualunque essere umano. E possono incorrere, dunque, nelle stesse possibilità di errore (bias). Un esempio, in questo senso, è l’euristica della disponibilità, ovvero la tendenza a giudicare come più probabile l’ipotesi diagnostica che più facilmente si prospetta perché più semplice o frequente. “Gli errori possono derivare da motivi personali, come la stanchezza o lo stress – ha affermato Crupi – ma anche dagli stessi processi cognitivi. Modelli di ragionamento che vengono chiamati euristiche: efficienti, spontanei, ma a volte possono condurre all’errore”. Inoltre è opportuno separare le decisioni cliniche errate (non rispettano vincoli di coerenza) da quelle inefficaci (fondate in base alle informazioni disponibili nel momento della scelta). Nella medicina infatti l’incertezza esiste, così come gli eventi avversi, e questi non dipendono necessariamente dalla scelta messa in atto.
Se è vero che sbagliando si impara, occorre anche capire quando è stata presa davvero una decisione scorretta. Altrimenti, un esito imprevisto e imprevedibile può suggerire l’abbandono di uno schema di ragionamento corretto.
Un altro fenomeno cognitivo interessante è la distorsione retrospettiva del giudizio, ovvero “il senno di poi”. Di fronte a due casi identici, con la stessa operazione chirurgica, la valutazione dell’appropriatezza dell’intervento, fra gli esperti, può variare sensibilmente in base all’esito, positivo o negativo. “Quando si indaga l’operato di un medico – spiega Crupi – spesso si utilizzano informazioni che non erano disponibili al momento della decisione. Se è vero che sbagliando si impara, occorre anche capire quando è stata presa davvero una decisione scorretta. Altrimenti – ha concluso il professore – un esito imprevisto e imprevedibile può suggerire l’abbandono di uno schema di ragionamento corretto”.
Errore, colpa, colpevoli
A prendere la parola poi è stato Franco Aprà, che ha indagato il tema dell’errore dal lato pratico. “Il ruolo del medico è quello di prendere decisioni in condizioni di incertezza – ha affermato – per cui commettere uno sbaglio non significa essere un mostro incapace. Tuttavia nella nostra società il termine ‘errore’ si traduce con ‘colpa’, nel senso che si deve necessariamente trovare un colpevole”. E le storie, in questo senso, si sprecano.
Aprà ha raccontato il caso della dottoressa Hadiza Bawa-Garba, accusata di omicidio per negligenza insieme alle infermiere Theresa Taylor e Isabel Amaro. Tutto inizia quando il piccolo Jack, 6 anni, affetto da una patologia cardiaca, arriva all’Ospedale Leicester Royal Infirmary (2011). Poche ore dopo il ricovero il bambino ha un attacco cardiaco: il medico viene allertato e le infermiere si preparano ad affrontare l’emergenza. La dottoressa Bawa-Garba però ferma le manovre di rianimazione, sostenendo che sulla cartella del piccolo paziente ci fosse la disposizione contro l’accanimento terapeutico. Un errore che la donna avrebbe commesso in buona fede. La dottoressa ha spiegato di essersi confusa con un altro paziente che aveva visitato nella stessa giornata.
Ma cosa si nasconde dietro questa tragedia? La verità è che l’ospedale presentava un grave problema di personale, e la donna era appena tornata dalla maternità. Giudicata da una giuria di pari è stata poi riabilitata, dopo aver subito la gogna mediatica. “È molto facile prendersela con la persona – ha commentato Aprà – mentre l’organizzazione non è mai sotto accusa. Ma ci sono diversi livelli di responsabilità. In questa storia le vittime sono tre: il bambino, il medico e il sistema sanitario nazionale”.
Un’altra storia da evidenziare è quella di Thomas Eric Duncan, morto per ebola a Dallas nel 2014. L’uomo, 42 anni, aveva contratto il virus nella capitale liberiana aiutando la figlia di un amico a recarsi in ospedale. E quando ancora non aveva sintomi era arrivato negli Stati Uniti per far visita ad alcuni parenti. Coi primi sintomi della malattia, forti dolori addominali, si era recato in ospedale, ma la gravità della situazione non era stata compresa ed era stato rimandato a casa. Tutti gli ospedali americani erano stati allarmati sul rischio ebola dall’Africa, ma nessuno si era informato sulla sua provenienza. Poi il nuovo ricovero e la diagnosi di ebola, troppo tardiva perché le cure potessero bloccare il virus. E dieci giorni dopo il suo corpo ha ceduto. In poche ore esplode il caso politico e mediatico. Tutti hanno paura di aver contratto il virus (bias di disponibilità), e due infermiere vengono contagiate (poi guarite e ricevute dal presidente Obama). Tutte le persone coinvolte nella vicenda vengono poi liquidate, con cifre non ancora note. “In questo caso si è verificato un problema di comunicazione – sottolinea Aprà – si parla sempre della relazione con il paziente, con gli infermieri, ma non si indaga mai la difficoltà di dialogo tra equipe. Lo stesso Atul Gawande, celebre chirurgo americano, ha affermato che un solo dottore non può fare la differenza, ma servono équipe umane ben coordinate e con un numero limitato di persone. Al contrario oggi la comunicazione è diseguale, asincrona, una modalità che rendere più facile l’errore perché prevale la confusione”.
Usare la colpa come metodo di gestione è un ostacolo ad una buona organizzazione. Più funzionale, piuttosto, è cercare di individuarne le cause.
Aprà ha poi ripreso le parole di Vincenzo Crupi, evidenziando come sia fondamentale per un medico conoscere il funzionamento della mente umana per non cadere nelle sue trappole. Ma soprattutto nel 2023 è indispensabile ribaltare il paradigma per cui ad ogni errore si deve trovare un colpevole. Usare la colpa come metodo di gestione è un ostacolo ad una buona organizzazione. Più funzionale, piuttosto, è cercare di individuarne le cause. Anche perché prima di un errore c’è sempre una scelta, ma non è detto che sia stata quella sbagliata. E se si devono radiare tutti i medici che commettono uno sbaglio, in breve tempo non esisterebbe più un sistema sanitario. Meglio allora modificare l’ambiente, per far sì che ogni decisione venga presa nelle migliori condizioni possibili. Il singolo medico invece, quando compie una scelta, deve assumersi le proprie responsabilità (altruismo), avere le migliori competenze (bravura), essere affidabile e agire di concerto con gli altri seguendo procedure assennate (auto-disciplina). In questo contesto diventano fondamentali il dialogo e la collaborazione, stimolando la presenza di diversi punti di vista senza temere il disaccordo.
Negli ultimi minuti della sua esposizione Aprà ha anche parlato dei test diagnostici. In questo caso la miglior ricetta per mettersi nei guai è non conoscere il test, non avere un’ipotesi diagnostica e sottovalutare i test con esito negativo. Quando si utilizza un test, inoltre, si deve sempre tenere presente che non esiste una probabilità predittiva assoluta, specialmente se cambia la popolazione. Allo stesso tempo non si deve cadere nella trappola dell’eccesso di diagnostica. Le conseguenze sarebbero l’aumento dei falsi positivi, dei test secondari e degli effetti collaterali. A cui si aggiunge, peraltro, l’impatto ambientale. Un esempio? Ogni risonanza equivale a una macchina in più da Trieste a Torino.
Conclusioni
L’idea tradizionale che l’errore sia dovuto alla colpa individuale di chi lo commette genera due effetti negativi. Primo, chi commette un errore tende a nasconderlo, e non certo a dichiararlo spontaneamente. Secondo, nella prevenzione degli errori si ignora la corresponsabilità, spesso preminente, delle cause remote. E se nella genesi degli errori si associano più livelli causali, anche le strategie di prevenzione devono essere pluridirezionali. In Italia dichiarare un errore è complesso, anche solo per il timore delle conseguenze, per questo sarebbe opportuno creare un sistema confidenziale. Ma la genesi degli errori medici è complessa e non si esaurisce nell’intervento (o nell’omissione di intervento) dell’operatore direttamente responsabile. Concorrono difetti organizzativi, carenze strutturali e di attrezzature, carico di lavoro eccessivo o maldistribuito, mancata supervisione, cattiva comunicazione e coordinamento fra operatori esperti e novizi.
La genesi degli errori medici è complessa e non si esaurisce nell’intervento (o nell’omissione di intervento) dell’operatore direttamente responsabile.
Per questo servono risorse economiche per l’adeguamento degli ambienti e della tecnologia, un’organizzazione efficiente di appuntamenti, liste d’attesa, coordinamento fra territorio e ospedali. In tutto questo si deve sempre tener presente che la medicina affronta problemi complessi, dove l’incertezza è un elemento costitutivo. La stessa ricerca scientifica può solo ridurre l’area dell’incertezza, ma mai annullarla, e ogni decisione può essere assunta soltanto sulla base di criteri probabilistici.
