Healthy People 2030: verso l’equità sanitaria negli Stati Uniti

“L’attuale emergenza sanitaria può mettere in luce il modo in cui le condizioni sociali, economiche e ambientali producono disuguaglianze” secondo Sheri Johnson, Marthe R. Gold, Alina Baciu che sul  JAMA Health Forum esprimono le loro riflessioni circa i progressi compiuti dal programma Healthy People, sui determinanti sociali in relazione alla salute pubblica [1]. Guidato dal Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti (United States Department of Health and Human Services – HHS), Healthy People è stato avviato nel 1979 per rispondere all’esigenza di fissare degli obiettivi per la promozione della salute e prevenzione delle malattie. 

Gli obiettivi vengono aggiornati ogni dieci anni e, come dichiarano gli stessi organizzatori, “nell’ultimo decennio sono stati fatti passi da gigante: l’aspettativa di vita alla nascita è aumentata; i tassi di morte per malattia coronarica e ictus sono diminuiti. Tuttavia, permangono sfide per la salute pubblica e persistono notevoli disparità sanitarie” [2]. Ciò riguarda soprattutto i leading health indicators (LHI), una serie più specifica di obiettivi di Healthy People 2020 (che contiene 42 aree tematiche con oltre 1.200 obiettivi) selezionati “per comunicare i problemi di salute con elevata priorità e le azioni che possono essere intraprese per affrontarli”. Nel 2019, su richiesta del Dipartimento della salute e dei servizi umani, le National academies of sciences, engineering and medicine – a cui partecipano le stesse autrici – hanno nominato un comitato incaricato di lavorare alla selezione di nuovi obiettivi per il 2030, attraverso la stesura di due rapporti, per indicare i criteri di scelta e la lista degli obiettivi proposti. Il primo, Criteria for selecting leading health indicators for Healthy People 2030 è stato pubblicato nell’agosto 2019, il secondo, Leading health indicators 2030: advancing health, equity and well-being nel gennaio di quest’anno. La comprensione dell’ineguaglianza sanitaria e dei suoi antecedenti è stata alla base del nuova versione del programma statunitense Healthy People 2030 che “ha al centro l’equità e il benessere della salute”. I 34 leading health indicators proposti dal comitato, infatti, differiscono da quelli del 2020 in modo considerevole. “Un minor numero di essi si riferisce a malattie specifiche, cure cliniche o comportamenti individuali. Piuttosto, questi indicatori intendono riflettere un insieme equilibrato di fattori che contribuiscono alla salute generale e guidano l’equità”. 

Indicatori per misurare il benessere e le avversità

Tali misure “includono la scala Cantril (Self-anchored striving scale), utilizzata come punto di riferimento per il benessere a livello internazionale, e il tasso di esperienze traumatiche subite da minori (Adverse childhood experience, Ace). La popolazione americana si colloca tra il 17esimo e il 19esimo posto tra le nazioni ad alto reddito, a 6,9 su una scala da 0 a 10. Gli Ace includono tre tipi di avversità a cui i bambini possono essere esposti: abuso, abbandono e disfunzione familiare”. Le evidenze indicano che molti Ace possono essere prevenuti, inoltre, esistono interventi per prevenire gli effetti negativi a lungo termine che questi traumi comportano. “In questo momento storico, in cui è possibile ci siano forti livelli di stress correlato alla malattia di covid-19, gli effetti negativi nell’ambito psicologico, sociale ed economico diventano cruciali da monitorare”, in particolare per coloro che provengono dalle stesse condizioni anche prima della pandemia. 

Per rispondere pienamente all’obiettivo di una maggiore equità sanitaria – riportano le autrici – il comitato ha raccomandato l’inclusione di indicatori che si focalizzino esplicitamente “sui driver strutturali sanitari, tra cui due misure di segregazione abitativa su basi “razziali” ed etniche, il Neighborhood Disinvestment Index e il voto quale misura dell’impegno civico”.

Stati prioritari per la salute

Negli ultimi anni c’è stato un “calo dell’aspettativa di vita per una serie di sottopopolazioni statunitensi e persistono ampi divari tra i gruppi razziali ed etnici”. Gli indicatori, si legge nel forum del JAMA, includono decessi per suicidio, decessi per overdose di droga, mortalità materna e mortalità correlata alle armi da fuoco. In particolare, “la mortalità correlata al suicidio e a overdose da oppioidi e altre sostanze è aumentata. La mortalità legata alle armi da fuoco rimane un problema persistente negli Stati Uniti. Per quanto riguarda la mortalità materna, gli Stati Uniti sono agli ultimi posti tra le nazioni con lo stesso livello di reddito”.

Tra gli indicatori proposti, alcuni “ne includono diversi relativi ai determinanti della salute; misure di povertà, insicurezza alimentare e insicurezza abitativa; l’indice di qualità ambientale e l’indice di vulnerabilità alle temperature elevate”. Nel settore ambientale, sono state incluse misure riguardo gli effetti climatici sulla salute – “le politiche relative a covid-19 illustrano drammaticamente gli effetti umani sull’inquinamento atmosferico”. 

Un requisito per tutti gli obiettivi di Healthy People 2030 è il monitoraggio regolare dei progressi compiuti. L’assenza del progresso di questo indicatore “al momento della presente relazione consente di registrare in modo accurato e coerente le spese per la salute pubblica”. Il rapporto ha esaminato le prove che dimostrano che spese maggiori per la salute pubblica sono associate a risultati migliori in ambito sanitario, quindi è stato proposto un obiettivo di sviluppo sull’argomento. “Mentre la pandemia di covid-19 spegne la nazione, al contempo evidenzia la necessità di un indicatore per i finanziamenti per la sanità pubblica”.

Le autrici concludono che “la prolungata emergenza per la salute pubblica derivante dalla pandemia di covid-19 suggerisce che il monitoraggio della mortalità per qualsiasi causa – con attenzione particolare alle sottopopolazioni, comprese le persone con disabilità, immigrati, compresi quelli senza documenti, persone senza fissa dimora e coloro che vivono in carcere – sarà fondamentale per capire quanto la nazione sostiene adeguatamente l’equità sanitaria. Non dobbiamo permettere che l’iniqua distribuzione delle risorse – sociali, ambientali ed economiche – possa devastare la salute e il benessere di molte comunità, in particolare dei gruppi di persone svantaggiate negli Stati Uniti”.

Meno razzismo, più equità

Un monito più che attuale alla luce dei movimenti che hanno preso piede nei giorni scorsi con la morte di George Floyd per mano di un ufficiale di polizia bianco mentre era disarmato, ammanettato e immobilizzato, a Minneapolis, Minnesota, il 25 maggio. Come si legge in un editoriale del Lancet “il razzismo è un’emergenza di sanità pubblica di interesse globale. È la causa principale delle persistenti diseguaglianze nella morte e nelle malattie tra i bianchi e i neri negli Stati Uniti. Gli afro-americani di età compresa tra 18 e 34 anni hanno tassi di mortalità più elevati rispetto ai bianchi per otto delle dieci principali cause di morte, tra cui malattie cardiache, tumori, malattie cerebrovascolari, diabete, omicidi e hiv. Il razzismo provoca danni e malattie psicologiche a lungo termine. La continua rappresentazione di crimini compiuti dalla polizia nei media – inclusi televisione e social media – può generare problemi di salute mentale tra gli adulti neri americani. La detenzione in massa di uomini di colore è un’ulteriore causa di diseguaglianza nella salute”. E conclude l’editoriale del Lancet: “coloro che lavorano nel campo della scienza, della medicina e della salute pubblica devono farsi portavoce delle società che cercano di aiutare. Ma soprattutto, ha il dovere di ricercare l’uguaglianza come una questione di giustizia e diritti. L’antirazzismo è una lotta a cui tutti devono unirsi”.