Gli ospedali tra distanza e vicinanza. Tra burocrazia e ascolto

• In un sistema sanitario universalista l’ospedale realizza il diritto all’ascolto e ad essere accolti.
• L’operatore che accoglie è spesso stanco, si disumanizza un po’ per continuare a essere umano, ma la funzione che svolge prescinde in una certa misura anche dalla sua individualità
• L’ospedale è luogo dove si stabilisce necessariamente un contatto tra le persone, dove il sistema sanitario diventa una persona.
• Almeno all’interno dei sistemi pubblici di welfare, l’ospedale non è dunque solo un fornitore di prestazioni ma una porta sulla realtà esterna e sulla quotidianità della malattia e del bisogno.
• La relazione di cura è una condizione necessaria affinché un servizio sanitario nazionale possa assumere una dimensione universalista con un carattere di massa.

Gli ospedali sono contemporaneamente luoghi di pena e luoghi di cura, sono gli edifici ostili dove i corpi prevalgono sulle persone. Ma sono anche la dimensione fisica della speranza che si possa riparare qualcosa che non funziona, che si possa – almeno temporaneamente – tenere a bada la malattia e la morte.

Soprattutto nei Paesi europei dove i sistemi di welfare e il riconoscimento del diritto alla salute sono diventati patrimonio del senso comune, gli ospedali esibiscono in modo diretto questa duplice natura di distanza e di vicinanza. Una macchina della cura ma con una porta sempre aperta. La macchina non viene travestita da albergo, si prova a ingentilirla, a “umanizzarla” ma non si riesce a neutralizzare la sostanziale brutalità che corrisponde – per chi le si affida – alla sospensione consapevole di sovranità sul proprio corpo. Eppure in un sistema sanitario universalista, dentro questa relazione asimmetrica di potere, l’ospedale realizza un diritto che – prima di essere diritto all’assistenza e alla cura – è diritto all’ascolto, diritto a essere accolti. Si ritiene spesso e a ragione che le persone facciano un ricorso eccessivo all’ospedale, che non siano in grado di misurare la dimensione e la gravità dei loro bisogni: però, manca spesso in queste considerazioni la banale constatazione che i singoli non sono necessariamente in grado di assegnare una misura alle loro necessità e che, proprio quando il sistema sanitario perde di vista le persone, è ancora al sistema sanitario che loro si rivolgono nella forma più semplice e diretta, sopportando anche i lunghi tempi di attesa del pronto soccorso.

Ospedale come spazio in cui si concretizza il diritto all’ascolto.

L’operatore che accoglie è spesso stanco, forse distratto, magari irritato dalla banalità delle richieste o sconvolto da drammi per cui si sente impreparato o impotente. Talvolta si trincera dietro le procedure, le tecniche, il mestiere: si disumanizza un po’ per continuare a essere umano, ma la funzione che svolge prescinde in una certa misura anche dalla sua individualità. Quell’operatore è comunque parte di un sistema di welfare e se ne assume implicitamente la responsabilità.

Può sembrare paradossale se si considera la dimensione impersonale degli ospedali, il loro carattere burocratico, il filtro strutturale e tecnologico che si interpone tra il paziente e la cura, ma l’ospedale è luogo dove si stabilisce necessariamente un contatto tra le persone, dove il sistema sanitario diventa una persona, magari dietro uno sportello o forse solo per accompagnare. In qualche caso, diviene un interlocutore al quale chiedere conto di quello che il sistema non ha fatto o non sta facendo o non fa con la sollecitudine considerata necessaria.

Almeno all’interno dei sistemi pubblici di welfare, l’ospedale non è dunque solo un fornitore di prestazioni, di interventi più o meno sofisticati, erogatore di nuove tecnologie o della formazione e dell’aggiornamento dei professionisti, ma una porta sulla realtà esterna e sulla quotidianità della malattia e del bisogno.

La dimensione soggettiva versus la dimensione universale

Non è forse un caso che una delle immagini dell’ospedale più ricche di sfumature e più problematiche sia stata disegnata in una forma poetica da Philip Larkin, descrivendo nel 1974 un grande ospedale del Servizio sanitario nazionale britannico.

Non c’è in questa descrizione nessuna indulgenza: la struttura sembra burocraticamente indifferente e un’indifferenza segnata dal timore contraddistingue anche i pazienti che aspettano il proprio turno per essere assistiti. Il significato dell’ospedale, di questo monolite, una roccia “dagli spigoli netti”, è però nella “lotta per trascendere il pensiero della morte. Se il suo potere infatti non sovrasta le cattedrali niente può ostacolare la tenebra incombente per quanto tanti – disperatamente – ogni sera tentino”.

THE BUILDING by Philip Larkin

Higher than the handsomest hotel
The lucent comb shows up for miles, but see,
All round it close-ribbed streets rise and fall
Like a great sigh out of the last century.
The porters are scruffy; what keep drawing up
At the entrance are not taxis; and in the hall
As well as creepers hangs a frightening smell.

There are paperbacks, and tea at so much a cup,
Like an airport lounge, but those who tamely sit
On rows of steel chairs turning the ripped mags
Haven't come far. More like a local bus.
These outdoor clothes and half-filled shopping-bags
And faces restless and resigned, although
Every few minutes comes a kind of nurse

To fetch someone away: the rest refit
Cups back to saucers, cough, or glance below
Seats for dropped gloves or cards. Humans, caught
On ground curiously neutral, homes and names
Suddenly in abeyance; some are young,
Some old, but most at that vague age that claims
The end of choice, the last of hope; and all

Here to confess that something has gone wrong.
It must be error of a serious sort,
For see how many floors it needs, how tall
It's grown by now, and how much money goes
In trying to correct it. See the time,
Half-past eleven on a working day,
And these picked out of it; see, as they climb

To their appointed levels, how their eyes
Go to each other, guessing; on the way
Someone's wheeled past, in washed-to-rags 
ward clothes:
They see him, too. They're quiet. To realise
This new thing held in common makes them quiet,
For past these doors are rooms, and rooms past those,
And more rooms yet, each one further off

And harder to return from; and who knows
Which he will see, and when? 
For the moment, wait,
Look down at the yard. Outside seems old enough:
Red brick, lagged pipes, and someone walking by it
Out to the car park, free. Then, past the gate,
Traffic; a locked church; short terraced streets
Where kids chalk games, and girls with 
hair-dos fetch

Their separates from the cleaners - O world,		
Your loves, your chances, are beyond 
the stretch
Of any hand from here! And so, unreal
A touching dream to which we all are lulled
But wake from separately. In it, conceits
And self-protecting ignorance congeal
To carry life, collapsing only when

Called to these corridors (for now once more
The nurse beckons). Each gets up and goes
At last. Some will be out by lunch, or four;
Others, not knowing it, have come to join
The unseen congregations whose white rows
Lie set apart above - women, men;
Old, young; crude facets of the only coin

This place accepts. All know they are going 
to die.
Not yet, perhaps not here, but in the end,
And somewhere like this. That is what it means,
This clean-sliced cliff; a struggle to transcend
The thought of dying, for unless its powers
Outbuild cathedrals nothing contravenes
The coming dark, though crowds each 
evening try.

L’EDIFICIO di Philip Larkin

Più in alto dell’albergo più lussuoso
la cima lucente si mostra a una distanza di miglia, ma, guarda,
tutt’intorno sale e scende un reticolo fitto di strade
che sembra rigurgitato dal secolo scorso.
I portieri sono in cattivo arnese; quelli che continuano ad avvicinarsi all’ingresso non sono taxi; e nell’atrio
rimane sospeso, insieme ai rampicanti, un odore che fa paura.

Ci sono libri tascabili e té a pochi centesimi per tazza,
come fosse la sala d’attesa di un aeroporto, quelli però che siedono docili su file di sedie metalliche, sfogliando le riviste arricciate, non vengono da lontano. Sembrano passeggeri di un bus di quartiere. Abiti di quelli buoni per uscire di casa e borse per la spesa mezze vuote 
e volti inquieti e rassegnati. Ecco ogni pochi minuti arriva una specie di infermiera

per accompagnare via qualcuno: gli altri rimettono 
la tazza sul piattino, tossiscono o danno un’occhiata sotto 
i sedili alla ricerca di guanti o carte cadute. Persone, sorprese 
in un terreno curiosamente neutrale, le loro case, i loro nomi 
rimangono improvvisamente in sospeso; alcuni sono giovani, 
alcuni molto anziani, ma la maggioranza sono di quell’età incerta che segna la fine delle scelte e lascia appena un residuo di speranza; tutti

sono qui per ammettere che qualcosa è andato storto.
Dev’essere un errore davvero serio, 
guarda quanti piani servono e quale imponente 
struttura e quanto denaro occorra per provare 
a correggerlo. Guarda l’ora, 
sono le undici e mezza di un qualsiasi giorno di lavoro 
dal quale queste persone sono state espulse; guarda come salgono

al piano loro assegnato, come i loro occhi 
si scambino sguardi curiosi; nel frattempo 
qualcuno è stato portato via in carrozzella coperto con un camicione consunto da ospedale. 
Lo vedono certo e restano indifferenti. Rendersi conto 
di questo fatto nuovo che condividono li rende indifferenti, sanno che oltre queste porte ci sono stanze e altre stanze 
e altre stanze ancora ciascuna sempre più lontana

e da cui è sempre più difficile tornare; chi può sapere quale toccherà a lui e quando? 
Per adesso aspetta 
e guarda giù nel cortile. Tutto sembra piuttosto vecchio là fuori: 
mattoni rossi, tubature coibentate e qualcuno che cammina f
ino al parcheggio, libero. Poi, oltre il cancello, 
traffico; una chiesa serrata; brevi strade di case a schiera 
dove i bambini disegnano giochi con il gesso e dove ragazze, con 
i capelli appena fatti,

vanno in tintoria a ritirare i loro completi – Oh mondo,
Le tue lusinghe, le tue opportunità sono fuori 
dalla portata 
di qualunque mano si protenda da questo luogo! E così, irreale, 
un sogno commovente che ci culla tutti, insieme, 
anche se il risveglio ci troverà di nuovo divisi. Un sogno in cui le illusioni e l’ignoranza che ci protegge si consolidano 
per permetterci di tirare avanti e crollano solo quando

siamo chiamati in questi corridoi (infatti ecco proprio adesso 
l’infermiera fa un cenno). Qualcuno si alza e, finalmente, si avvia. 
Certi saranno fuori per l’ora di pranzo o magari alle quattro;
Altri, senza saperlo, sono venuti ad aggiungersi a quelle 
consorterie nascoste che si dispongono in bianche file 
ben divise dall’alto - donne, uomini;
vecchi, giovani; facce anonime dell’unica moneta

che questo luogo riconosca. Tutti sappiamo che si avviano 
alla morte.
Non ancora, non qui forse, ma senza dubbio,
e da qualche parte simile a questa. Ecco il significato di questa 
roccia geometrica dagli spigoli netti; una lotta per trascendere 
il pensiero della morte. Se il suo potere infatti 
non sovrasta le cattedrali niente può ostacolare 
la tenebra incombente per quanto tanti disperatamente, 
ogni sera, tentino.

Il punto di vista di Larkin pone la dimensione soggettiva e individuale della malattia accanto alla dimensione universale e impersonale della cura. L’esperienza del singolo vede cose e scambia sensazioni che il sistema trascura e sembra quasi che questa trasandatezza, il prevalere di una routine di gesti ripetuti, la percezione avvertita ma non dichiarata dei propri limiti sia un elemento indispensabile della sua, provvisoria, efficacia.

Si tratta forse di una forzatura interpretativa e può sembrare riduttivo confinare questa meditazione poetica nel contesto di un servizio sanitario pubblico e universalista come quello della Gran Bretagna negli anni Settanta del Novecento; c’è certamente, infatti, un’attenzione a cogliere i comportamenti delle persone di fronte ad un meccanismo che non controllano, pazienti e operatori. Una sensibilità evidente nello sguardo che cerca l’esterno con la banalità e lo squallore dei mattoni rossi, delle tubature, del traffico e di un parcheggio, nell’incertezza su quello che accade e su quello che accadrà, nella osservazione delle procedure imperscrutabili di una burocrazia al lavoro. È  una sensibilità che disegna contemporaneamente il rapporto degli individui con la nuova normalità della loro malattia, una normalità incapsulata e sottratta alla vita degli altri, e il rapporto di dipendenza che questa genera nei confronti della struttura che li ospita.

Questa attenzione e questa sensibilità sono per molti versi fuori da un tempo e da un luogo specifico, si confrontano solo con la modernità di una divisone del lavoro che ha dilatato e compartimentato i saperi e che ha creato apparati, eppure sarebbero incomprensibili se non alludessero a uno scambio che sembra tipico dei sistemi pubblici di welfare: il diritto alla salute per essere garantito dallo Stato deve corrispondere all’impoverimento dei rapporti umani. Perché la nuova “roccia dagli spigoli netti” della conoscenza medica possa realizzare i suoi compiti e prendersi cura di noi al di sopra delle superstizioni e delle chiacchiere, il prezzo da pagare è, alla fine, rinunciare a contare, per prendere posto, mestamente e con indifferenza, sulla propria sedia, in attesa.

Proprio perché i sistemi sanitari pubblici hanno avuto successo, il tema delle relazioni di cura è diventato centrale per il loro funzionamento e per l’aspirazione all’equità e all’uguaglianza che ne ha sostenuto l’istituzione.

Larkin apprezza l’enormità di quello che viene fatto ma sembra considerare la mancanza di relazioni personali, una condizione necessaria perché il servizio sanitario nazionale britannico possa assumere una dimensione universalista con un carattere di massa. Ma era davvero così? E se era così allora è così anche oggi? I servizi sanitari pubblici, quello britannico e i suoi epigoni, compreso quello italiano, sono certamente riusciti in questo modo a generare salute e garantire diritti,  ma la loro tendenza a offrire prestazioni sulla base della domanda invece che impegnarsi in relazioni di cura ha nel tempo trascurato bisogni nelle comunità e tra le persone, bisogni che si è inutilmente preteso di soddisfare aumentando invece che riducendo l’impersonalità dei servizi e la burocrazia, privilegiando l’abbondanza delle prestazioni rispetto alla loro utilità, sostituendo la tecnologia delle prenotazioni online e del fai da te all’empatia e alla parola.

Proprio perché i sistemi sanitari pubblici hanno avuto successo, il tema delle relazioni di cura è diventato centrale per il loro funzionamento, se davvero se ne vuole garantire la sopravvivenza e se devono assicurare quell’aspirazione all’equità e all’uguaglianza che ne ha sostenuto l’istituzione.

Il memorabile Larkin | Philip Larkin è stato uno scrittore, un poeta  e un critico musicale britannico. Quando aveva 21 anni iniziò a scrivere diversi romanzi e racconti giovanili, con lo pseudonimo di Brunette Coleman, pubblicati però solo postumi. Si è guadagnato da vivere facendo il bibliotecario.
Larkin è stato chiarato il più grande scrittore britannico dal 1945 in poi: nella classifica pubblicata su The Times nel 2008 occupa il primo posto, seguito nell’ordine da George Orwell, William Golding, Ted Hughes, Doris Lessing, JRR Tolkien. Nel 2003 è stato eletto dalla Poetry book society come il più amato poeta nazionale. La sua poesia Le nozze di Pentecoste (The Whitsun Wedding), pubblicata nel 1964, è stata scelta come poesia preferita, e la raccolta di poesie con lo stesso titolo è stato scelto come raccolta preferita.
Nella sua bibliografia Philip Larkin: A Writer’s Life il poeta Andrew Motion scrive: “Anche se è morto da più di trent’anni, leggerlo ci convince che la poesia ha un potere sui nostri ricordi e sulla nostra immaginazione. Le poesie memorabili, oggi, sono quasi inesistenti. Larkin è quasi sempre memorabile”.

Carlo Saitto
Medico di sanità pubblica
Già direttore generale di un’azienda sanitaria della Regione Lazio