L’ebm va usata sapientemente, scrive Antonio Panti partecipando al dialogo sulla medicina basata sulle prove. Ma se vi rinunciassimo, in nome di una falsa libertà, la sanità sarebbe meno giusta.
“Non ho mai, nonché studiato, letto un libro di terapia medica. La terapia costituisce l’aspetto più artistico della clinica”.Con queste parole Luigi Condorelli introduceva il primo Trattato di terapia di Giovanni Rasario che acquistai nel 1960, l’anno prima di laurearmi. Quelle parole mi colpirono confusamente: qualcosa mi lasciava perplesso.
È trascorso oltre mezzo secolo di conquiste meravigliose della medicina ma già allora – in un mondo assai più semplice – esistevano le leges artis e i nostri maestri insegnavano che la medicina è una scienza peculiare che applica le regole generali derivate dall’esperimento alla singolarità di ogni persona: “una prassi che si avvale di scienze ed è agita in un mondo di valori” come sostiene Giorgio Cosmacini. Allora, cosa muoveva l’antico docente napoletano, supponenza, alterigia, una scienza al servizio prima del medico che dell’uomo?
Il problema è che ancora oggi alcuni falsi profeti, improvvisati filosofi, confondono il dovere di prendersi cura della singolarità di ciascuna persona con il diritto a una sorta di anarchia che spesso non è altro che sudditanza all’induzione mercantile. Se il medico deve far fiorire la salute (la teknè georgikè di Aristotele) non può che fondarsi su dati certi, che poi dovrà confrontare con la narrazione del paziente.
Tale è sempre stato l’impegno del medico e niente di diverso si è mai insegnato in qualsiasi università, in un continuo storico che nasce prima della Rivoluzione francese. David Sackett, proponendo la evidence-based medicine (ebm), si inserisce appieno in un processo di revisione dell’enorme mole di materiale scientifico disponibile nel mondo ormai globalizzato della ricerca, ordinandolo secondo una gradualità di evidenze nell’interesse primario del paziente, l’appropriatezza delle cure.
Il dibattito si riconduce all’articolo di Marina Davoli e Luca De Fiore su ilpunto: l’ebm (e le linee guida o i Pdta) rappresenta un ottimo strumento di lavoro, tuttora da esplorare completamente alla luce delle questioni sollevate da diversi autori e da approfondire sul piano epistemologico. Comunque uno strumento indispensabile nella prassi medica moderna. Con la consapevolezza che “la certezza rigorosa appartiene agli oggetti di pura speculazione: in pratica ci si deve accontentare di approssimazioni più o meno esatte che si potrebbero chiamare certezze pratiche” come scriveva profeticamente Georges Cabanis nel 1798 in quell’aureo libretto che è Del grado di certezza della medicina.
Chi era Pierre-Jean-George Cabanis? | Medico, uomo politico e filosofo (Cosnac, Corrèze, 1757 – Rueil 1808), la Treccani spiega che dallo studio delle Lettere passò a quello della medicina ottenendo nel 1795 la cattedra universitaria di Igiene alla École de médicine di Parigi, nell’anno successivo quella di Medicina interna, nel 1799 quelle di Medicina legale e di Storia della medicina. La sua opera Del grado di certezza della medicina fu completata nel 1788 ma pubblicata solo dieci anni dopo. Una delle intuizioni di Cabanis fu nella distinzione tra essenza (conoscenza delle cause) e fenomeno (ciò che è accessibile ai sensi).
Tuttavia, l’obiezione più convincente non è tanto metodologica quanto politica e consiste nel rapporto talora casto e talora incestuoso dell’ebm (e della medicina tout court) con l’industria farmaceutica, il maggior sponsor della ricerca medica, un supporto interessato in quanto risponde non alla logica della ricerca di nuove conoscenze ma al fine di porre queste al servizio del profitto. Lo Stato paga un bene mediante la fiscalizzazione degli oneri, il paziente fruisce di quel bene che non paga, il medico è l’agente che ordina l’uso di quel bene, ma chi produce quel bene non agisce nell’interesse collettivo ma per il suo desidero di guadagno come ha già notato Adam Smith. Allora la questione del valore dell’ebm deve essere affrontata anche dal punto di vista dell’equità, a meno di non cullarsi nella pretesa neutralità della scienza, argomento usato spesso dai fautori del libero mercato. È utile l’ebm ai fini della giustizia distributiva?
Sackett stesso afferma che “l’ebm rappresenta l’integrazione delle migliori ricerche scientifiche con l’esperienza clinica e i valori del paziente”, quindi – come scrivono Bobbio, Chiarlo e Arcadi – utile a “rimettere il paziente la centro del processo decisionale applicando i principi fondamentali dell’ebm”. È già stato notato che il medico oggi è diventato servo di tre padroni – il paziente, la scienza e l’amministrazione – e molti osservano che i politici e gli amministratori si servono dell’emb per erigere una sorta di gabbia alle decisioni del medico. Un uso distorto da rifiutare. Tuttavia non possiamo sfuggire alla sfida: quale è il rapporto tra scienza, in questo caso un metodo di asseverazione dei dati quale l’ebm, e prassi medica all’interno del sistema sanitario?
Oggi la sanità ha un posto di rilievo nel sistema produttivo del Paese, rappresentando il 10 per cento del prodotto interno lordo. Ovviamente chi produce tutti gli strumenti, i beni e i servizi della sanità preme sui decisori spostando il fine dalla salute al profitto. È un dato di fatto e non vi è altra spiegazione del perché – dopo il fallimento della sanità territoriale lombarda durante la pandemia – la stessa soluzione dimostratasi errata venga riproposta e accettata. In tal modo si giunge a condizionare l’agire del medico.
Chi governa la sanità può e in quale misura porre dei limiti alle decisioni del medico?
Altresì il medico e il paziente non si trovano più sulla celebre isola deserta. La loro relazione si svolge all’interno di un sistema molto complesso che vede impegnata un’organizzazione sofisticata e costosa che necessita di un forte management. Un’impresa sociale, forse la più complicata esistente. Chi ne sostiene gli oneri e ne garantisce il funzionamento quali confini ha nel porre limiti alle decisioni del medico e alla risposta ai bisogni o ai desideri del paziente? È uno dei tanti dilemmi della sanità che ancora deve trovare le regole di una governance che coinvolga tutti gli attori.
Tuttavia esiste il versante opposto, quello dell’equità ovvero della giustizia distributiva. Non possiamo scambiare l’autonomia e la libertà professionale del medico con una fantasiosa anarchia. Non vorremmo affidare il concetto di equità nei confronti della comunità di pazienti che ciascun medico assiste e della collettività – al cui interesse è volta la sanità secondo il dettato costituzionale – a una pratica clinica che non ricorresse alla scienza; di ciò il percorso proposto dalla medicina basata sulle prove è tra i massimi garanti. L’ebm va usata sapientemente ma se vi rinunciassimo – come qualcuno vorrebbe in nome di una falsa libertà che diverrebbe soggezione al profitto o iniquità per aumento delle disuguaglianze – la sanità sarebbe assai meno giusta.
Se la giustizia è un valore deontologico primario – e lo è – allora le decisioni del medico non possono sfuggire al criterio della massima coerenza con le prove finora acclarate, sempre nel confronto con la narrazione del paziente. Sarebbe una sconfitta della professione se i limiti dell’appropriatezza fossero determinati al di fuori della “scienza e coscienza” del medico. La ricerca scientifica può apparire indifferente rispetto alla giustizia ma le applicazioni, le tecnologie disponibili, possono avere fini diversi giusti o ingiusti, favorire le disuguaglianze o contrastarle.
Dipende da chi le usa e questa è la responsabilità del medico.
Antonio Panti Medico di medicina generale Commissione deontologica nazionale della FNOMCeO Comitato regionale di bioetica della Toscana
