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Disforia di genere e bloccanti puberali: sono già molti anni che si parla della possibilità di utilizzare trattamenti farmacologici per fermare la pubertà nelle persone che presentano disforia di genere (secondo la denominazione tradizionale ancora in uso nel DSM-V) o incongruenza di genere (secondo la nomenclatura del più recente ICD-11). L’idea alla base di questo trattamento è la costatazione che i cambiamenti che il corpo subisce durante la pubertà producano un aumento del dolore psicologico che i minori d’età con incongruenza di genere provano. Se durante l’infanzia è facile essere scambiati per bambini del genere opposto – le differenze tra i due generi sono meno marcate e le differenze fisiche possono essere più agevolmente superate attraverso il modo in cui si esprime il proprio ruolo sociale di genere – la pubertà acuisce di fatto quella frattura tra il sesso e il genere esperito. Per una bambina nata in un corpo maschile, la crescita del pomo d’Adamo, la comparsa dei peli facciali e corporei, l’abbassamento della voce, l’aumento di dimensioni fisiche, la crescita del pene e dei testicoli sono segni di un corpo che da “indeterminato” sta prendendo la direzione diametralmente opposta a quella che si vorrebbe. Lo stesso per un bambino nato in un corpo femminile.

Quei segni di un corpo che da “indeterminato” sta prendendo la direzione diametralmente opposta a quella che si vorrebbe.

La letteratura psicologica, o l’esperienza concreta per chi lavora con questi minori d’età, mostra come la sofferenza sia altissima in questo periodo: cresce il rischio suicidario e di atti di autolesionismo. Per comprendere cosa possano provare queste persone pensiamo a immaginare noi stessi al mattino appena alzati che ci guardiamo allo specchio e troviamo il corpo del nostro genere opposto. Se eravamo uomini adesso siamo donne, è sparita la barba ed è comparso il seno, sono spariti i nostri genitali e troviamo quelli opposti. Il nostro armadio è pieno di gonne e la società ci chiede di conformarci a un ruolo di genere che non è il nostro. L’idea, dunque, è quella di utilizzare farmaci per sospendere la pubertà evitando i cambiamenti fisici che questa comporta. Ciò con il vantaggio di dare del tempo ulteriore alle e agli adolescenti (e al personale sanitario) per valutare se e in che modo effettuare una transizione di genere. Infine, con l’ultimo vantaggio (non da poco) di iniziare la transizione in un corpo non modificato da uno sviluppo puberale di segno opposto rispetto a quello voluto dall’adolescente, permettendo così il raggiungimento di risultati estetici più soddisfacenti. Le prime linee guida in cui si suggerisce l’utilizzo di bloccanti risalgono al 2009 [1], modificate qualche anno fa [2]. In queste si suggerisce, a seguito di una valutazione caso per caso, di iniziare l’utilizzo di bloccanti una volta che si comincino a vedere gli effetti della pubertà se tale utilizzo viene richiesto dalle persone stesse.

Non ci soffermeremo oltre sugli aspetti medici della questione. Il nostro è un punto di vista morale, che certamente pone le proprie basi sulla pratica clinica, ma cerca di trovare le giustificazioni etiche di tali prassi, i loro limiti e i loro punti di forza.

Fino a qualche anno fa i minori che avessero voluto sospendere la pubertà avrebbero dovuto farlo pagando il farmaco, essendo considerato off label l’uso nelle persone con disforia di genere. Nel 2018 l’Aifa ha autorizzato l’uso in questi casi. A favore anche il Comitato nazionale di bioetica, che stranamente con un voto quasi all’unanimità (una sola contraria) ha approvato l’utilizzo dei bloccanti per i minori transgender [3]. Il Comitato, che generalmente è percorso da tensioni ideologiche diverse, è riuscito a trovare un larghissimo consenso proprio guardando agli effetti che questo farmaco produce: si tratta di una sospensione, quindi il blocco è solo temporaneo, e riesce a ridurre il rischio suicidario, altissimo in questi casi, oltre che a provocare un diffuso aumento della qualità della vita degli individui coinvolti.

Il dibattito, tra pro e contro

Tuttavia periodicamente la questione, che sembrava assodata, torna agli onori della cronaca.

L’attacco più recente a questa possibilità offerta ai giovani transgender è quello mosso dalla Società psicoanalitica italiana che, a firma del suo presidente, ha rilasciato un comunicato, inviato al governo, in cui si esprime grande preoccupazione per l’utilizzo degli ormoni bloccanti.
La ragione di questa riluttanza di una parte degli psicanalisti italiani è da ricercarsi nella natura stessa della psicanalisi e della disforia di genere. Per la psicanalisi, in sostanza, il disagio psichico va ricercato nel passato e nel vissuto del soggetto, in qualche trauma, in una relazione disfunzionale o non adeguata, in eventi vissuti che hanno cambiato gli atteggiamenti della persona. Per tradizione chi pratica la psicanalisi cerca di risalire alla causa scatenante del disagio psichico; una volta risolto il problema con la causa scatenante, il disagio scompare. Proprio in questa direzione in un’intervista di un anno fa sul sito della Società Psicanalitica Italiana si trova la seguente affermazione: “Risulta che alcuni di questi piccoli (M/F) [si sta parlando di minori transgender], dopo una terapia analitica ben condotta, modificano il desiderio di cambiare sesso e sviluppano una scelta d’oggetto omosessuale”. L’idea che emerge è che la disforia di genere sia in qualche modo patologica: c’è un dolore psichico causato dalla incongruenza tra genere esperito e sesso biologico. Bisogna risalire la catena causale di eventi che ha prodotto questa situazione, eliminando dunque tale incongruenza e facendo accettare alle persone il loro sesso biologico e il genere assegnatogli alla nascita. Ciò porta con sé anche un forte scetticismo per tutti gli interventi chirurgici e farmacologici, che risolvono il disagio non a monte ma a valle e che dunque lasciano il presunto trauma lì dove si trova.

Ora bisogna però dimostrare che la disforia di genere sia causata da un trauma. Al momento, non si conoscono le cause di questa condizione, ma sembra che ci siano coinvolti una serie di fattori, che possono andare da una predisposizione genetica ai livelli ormonali fetali. Bisogna anche dimostrare che la disforia di genere sia (o non sia) una malattia. Definire cosa sia malattia e cosa no, è assai complesso: filosofe e filosofi si stanno arrovellando tra concezioni diverse. C’è chi punta più sulla dimensione biologica, intendendo la malattia (anche mentale) come un danno, sia fisico sia adattivo. Altri invece enfatizzano più l’aspetto soggettivo del dolore e del disagio, altri ancora quello sociale: intendendo la malattia come una condizione che produce un certo status sociale e attiva certi tipi di relazione.

Cambiando la società, è possibile risolvere o attenuare il disagio provato da queste persone. La medicina, al contempo, è in grado di modificare il loro corpo per renderlo più conforme ai loro desideri.

Attiviste e attivisti LGBT+ hanno lottato per il riconoscimento dell’incongruenza di genere/disforia di genere come condizione non patologica, come semplice variante dell’identità di genere umana. Il disagio causato dalla disforia, argomentano, è in larga parte causato dalla società, troppo rigida e non in grado di accogliere le persone trans al suo interno. Cambiando la società, è possibile risolvere o attenuare il disagio provato da queste persone. La medicina, al contempo, è in grado di modificare il loro corpo per renderlo più conforme ai loro desideri. Al di là del pregiudizio anti-farmacologico che accompagna la psicanalisi, l’idea che emerge dalle dichiarazioni di alcuni psicanalisti è che gli interventi medici siano come prendere un farmaco sintomatico. Qui si scontrano appunto le due visioni: chi crede che oltre ai sintomi ci sia di più (un problema profondo) come gli psicanalisti, e chi crede che ci siano solo i sintomi e nulla più, e una volta cambiato il corpo, la disforia sparisca. Se la disforia è solo un problema di riconoscimento sociale, la medicina è l’unica cosa che serve: avremo il corpo che vogliamo e saremo riconosciuti per quello che ci sentiamo. Fine della storia.

Da un punto di vista morale

Arriviamo dunque al punto finale e anche principale, che trascende la polemica creata dal comunicato della Società psicoanalitica italiana: è possibile (almeno moralmente) cambiare il nostro corpo? Stravolgerlo al punto da fargli cambiare i principali tratti sessuali?

Se il corpo è a nostra disposizione sì; se il corpo o, ancora di più, il sesso sono sacri, allora no. Questa è un’antinomia irrisolvibile. Certamente ci sono argomenti a favore di entrambe le posizioni, ma alla fine richiede una “scelta di campo”. Coloro che ritengono che la sessualità e l’identità di genere siano sacre (ossia non a disposizione) o perché dono di Dio e frutto di una sua imperscrutabile deliberazione, o perché fondamento della nostra essenza, credono anche che gli interventi medici di modifica del corpo dovrebbero essere evitati. Chi invece crede che il corpo ci appartenga, che noi siamo gli artefici di noi stessi, e delle nostre identità, non avrà problemi ad accettare tali cambiamenti.

Io abito il mio corpo e io decido cosa voglio farci e che strada perseguire.

In questo caso è possibile che una parte della psicanalisi ritenga che il sesso sia un dato immodificabile, e il fatto che la disforia di genere sia prodotta, non da dei tratti biologici, ma da degli eventi traumatici che hanno scatenato in noi tale desiderio, renda illegittimo modificare il corpo. Perché dunque cambiare il corpo, quando basta risolvere la causa che ha prodotto il disagio? Ora il punto è proprio questo: anche se fosse possibile risolvere il trauma, “guarire” dalla disforia di genere, l’intervento di cambiamento corporeo sarebbe comunque consentito: perché io abito il mio corpo e io decido cosa voglio farci e che strada perseguire. Se la disforia (o incongruenza) di genere non è una malattia, non c’è nulla da cui guarire, niente da risolvere, e io il corpo lo posso cambiare in modo da adeguarlo a ciò che esperisco dentro di me. Anche se all’interno della psicanalisi le opinioni possono essere diverse, una parte dei suoi esponenti ritiene sbagliato intervenire sul corpo e sul sesso. Dall’altra parte, se invece si ritiene che il corpo sia a nostra disposizione, non si può che vedere di buon occhio quando un individuo prende in mano le redini della propria vita e decide autonomamente su sé stesso.

Dietro questi dibattiti ci sono delle persone in carne e ossa, c’è la loro sofferenza e il loro vissuto.

Ma al di là delle singole posizioni, comunque, bisogna ricordarsi, come ha fatto il Comitato nazionale di bioetica, che dietro questi dibattiti ci sono delle persone in carne e ossa, c’è la loro sofferenza e il loro vissuto. Ci sono delle ragazze e dei ragazzi che hanno un aumentato rischio suicidario, e se un trattamento sanitario può aiutarli a vivere meglio la loro esistenza, questo non deve essere ignorato. Anzi deve avere la priorità.

Matteo Cresti
Università degli studi di Torino
Consulta di Bioetica onlus

Elena Nave
Osservatorio nazionale sull’Identità di genere
Consulta di Bioetica onlus

Bibliografia

  1. Wylie C, Hembree et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2009; 94: 3132–54.
  2. Wylie C Hembree et al. Endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2017; 102:3869–903.
  3. In merito alla richiesta di Aifa sulla eticità dell’uso del farmaco triptorelina per il trattamento di adolescenti con disforia di genere, CNB (2018).

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