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Secondo il Programma regionale per gestione del rischio clinico 2020-2022, approvato dall’Assessorato alla sanità della Regione Piemonte [1], la contenzione può essere definita come qualsiasi intervento che limita la libertà di movimento ovvero la normale accessibilità al proprio corpo.

Si distinguono le seguenti forme di contenzione:

Le suddette forme di contenzione costituiscono un gruppo eterogeneo di interventi che vanno da quelli appropriati e raccomandati dalle buone pratiche (contenzione psicologica, relazionale o emotiva) alle forme più critiche e problematiche (contenzione chimica e meccanica). Queste ultime devono essere oggetto di raccomandazioni finalizzate a ridurne l’impatto negativo sui pazienti e virtualmente a non utilizzarle nella pratica assistenziale.

Alcune osservazioni sulla contenzione

In particolare sulla contenzione meccanica si è focalizzata un’attenzione crescente da parte del Ministero, degli assessorati regionali e dell’Ordine dei medici. Dovrebbe, quindi, essere considerata come un evento sentinella, motivo per cui appare irrinunciabile che venga affrontato per l’intera organizzazione dei servizi sanitari regionali e non solo per la salute mentale. Ciò consente di consolidare l’auspicabile orientamento finalizzato a evitare l’emanazione di leggi e norme speciali per la psichiatria e per la salute mentale.

Appare, quindi, molto importante che l’Assessorato alla sanità della Regione Piemonte, nel suddetto Programma regionale per la gestione del rischio clinico 2020-2022 articolato in 15 azioni, abbia incluso al punto 13: “Pratiche contenitive in ambito sanitario”. In questo documento sono contenute molte delle raccomandazioni proposte dal Ministero (“Superamento della contenzione meccanica nei luoghi di cura della salute mentale”) ma estese a tutto l’ambito sanitario e non solo ai luoghi di cura della salute mentale.

A tale proposito si possono formulare le seguenti osservazioni.

Rispetto agli aspetti organizzativi è indispensabile la disponibilità di risorse sufficienti in quanto è ampiamente considerato inaccettabile dalla letteratura scientifica sul tema che venga attuata la contenzione per ovviare alla scarsità di operatori in servizio, soprattutto nei turni più critici come le notti e i festivi.

Particolare importanza assume la formazione, che è uno strumento fondamentale per ampliare l’impiego di interventi appropriati, non traumatici e raccomandati dalle buone pratiche. I destinatari sono tutti gli operatori delle strutture sanitarie e socio-sanitarie che prestano assistenza ai pazienti sia in condizioni acute, sia croniche, quindi ospedali, strutture di riabilitazione, di lungodegenza, rsa, comunità terapeutiche, ecc.

Quando si ricorre alla contenzione meccanica

Dal punto di vista clinico si possono distinguere tre condizioni a cui è possibile ricondurre i casi che emergono dalla pratica assistenziale e terapeutica.

1) Paziente in condizioni acute, non collaborante, che non è in grado di esprimere né il consenso, né il dissenso alle cure, come spesso accade in contesti di emergenza-urgenza, pronto soccorso, reparti di rianimazione, situazioni post-operatorie con pazienti in stato di alterazione di coscienza acuto e concomitante patologia organica grave che richiede un’assistenza ad alta intensità.

2) Paziente in condizioni croniche, non collaborante, che non è in grado di esprimere né il consenso né il dissenso alle cure, come spesso accade in contesti di riabilitazione e/o lungodegenza. Ciò si verifica soprattutto in ambienti extraospedalieri che assistono pazienti con disabilità intellettive e/o disturbi neurocognitivi. In tale ambito si verifica spesso un ulteriore specifico problema assistenziale costituito dal fenomeno del wandering, cioè un comportamento motorio erratico e poco organizzato che, tra gli altri rischi, comporta quello dell’allontanamento dalla struttura che, anche se non è intenzionale, può avere gravi conseguenze.

3) Paziente che rifiuta le cure e che, se vi sono le condizioni stabilite dalla legge 833/78, art. 34, può essere sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale il quale, sempre secondo la suddetta legge, può essere effettuato esclusivamente nei servizi psichiatrici di diagnosi e cura degli ospedali generali.

In ogni caso si tratta di persone in condizione di fragilità verso le quali i medici hanno uno specifico obbligo deontologico sancito dall’art. 32 del Codice di deontologia medica:

Doveri del medico nei confronti dei soggetti fragili. Il medico tutela il minore, la vittima di qualsiasi abuso o violenza e la persona in condizioni di vulnerabilità o fragilità psico-fisica, sociale o civile in particolare quando ritiene che l’ambiente in cui vive non sia idoneo a proteggere la sua salute, la dignità e la qualità di vita. Il medico segnala all’Autorità competente le condizioni di discriminazione, maltrattamento fisico o psichico, violenza o abuso sessuale.
Il medico, in caso di opposizione del rappresentante legale a interventi ritenuti appropriati e proporzionati, ricorre all’Autorità competente.
Il medico prescrive e attua misure e trattamenti coattivi fisici, farmacologici e ambientali nei soli casi e per la durata connessi a documentate necessità cliniche, nel rispetto della dignità e della sicurezza della persona.

Si ricorda, inoltre, che nei confronti delle persone in condizione di incapacità legale e/o naturale la legge stabilisce un obbligo specifico di custodia [3] che vale per tutti i cittadini e non ha una specificità sanitaria, ma si associa agli obblighi attribuiti agli operatori sanitari dalla posizione di garanzia [4].

Vincenzo Villari
Psichiatra e psicoterapeuta
Coordinatore della Commissione salute mentale
Albo degli Psicoterapeuti dell’OMCeO di Torino

Note bibliografiche

1. Determinazione dirigenziale sanità e welfare. Atto DD 21ottobre 2020, n. 1223.
2. Contenzione del paziente psichiatrico e sequestro di persona: l’antigiuridicità è esclusa (solo) entro i ristretti confini dello stato di necessità (caso Mastrogiovanni). Sentenza n. 50497 del 2018, della V Sezione penale della Corte di cassazione, che conclude il processo sulla morte di Francesco Mastrogiovanni.
3. Art. 591del Codice penale: “Abbandono di persone minori o incapaci”, reato di pericolo e non di danno.
4. Art. 40 del Codice penale: “Rapporto di causalità”.

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