Da quando esistono, le persone si comportano: non comportarsi è in effetti impossibile. E da quando esistono, almeno lo immagino, i comportamenti vengono sottoposti a valutazione e a giudizio da parte dei singoli e della collettività: certi comportamenti sono ritenuti buoni, onorevoli, leciti, giusti; altri sono invece condannati come cattivi, illeciti, errati. Ciò che permette di distinguere tra bene e male, tra giusto e sbagliato si definisce etica o morale.
L’etica è quindi un insieme di regole largamente accettate e condivise all’interno di una data cultura in un determinato periodo storico; in questi termini, essa sembra essere provvisoria e modificabile; resta in discussione (e che discussione!) se esista una morale universale invariabile nel tempo e valida per l’intera umanità.
Nell’uno e nell’altro caso c’è comunque un sistema di regole in base al quale è possibile decidere se un comportamento è giusto o sbagliato; devono pertanto esistere istituzioni e persone a cui è delegato il compito di fare applicare queste regole e, nel caso, di punire o comunque di rimproverare i trasgressori: magistrati, polizia, sacerdoti, ordini professionali…
Il problema si è posto ovviamente fin dall’antichità; nella nostra cultura esso ha assunto una particolare rilevanza in ambito religioso.
Nella Chiesa cristiana le regole base di comportamento sono state dettate da Dio stesso nei Dieci comandamenti: l’uomo non ha quindi il potere di modificarle. Una situazione che crea non pochi problemi ai sacerdoti che devono giudicare i fedeli in base a quelle regole e comminare specifiche pene, in principio – a parità di peccato – uguali per tutti.
Facciamo un esempio. Il comandamento “Non uccidere” è chiaro, non lascia dubbi. Mettiamoci ora nei panni di un confessore del XVII secolo che si trovi davanti un brigante, un nobile cavaliere sopravvissuto a un duello, un soldato per cui uccidere è parte del mestiere… Tutti assassini, tutti colpevoli: l’omicidio è un fatto oggettivo radicalmente condannato dalle regole dell’etica. D’altra parte tutti possono accampare qualche attenuante: la povertà, l’onore, gli ordini superiori… Come fare?
In proposito San Tommaso d’Aquino è pragmatico: “In senso materiale, giustizia e bontà non sono le stesse sempre e dovunque … Ciò avviene per via dei cambiamenti della natura umana, delle diverse condizioni delle persone e dei loro interessi, delle differenze di tempo e di luogo”.
Su queste basi si fonda la cosiddetta “casistica”: una branca della teologia morale cristiana che prende in esame i casi di coscienza, cioè quelle situazioni in cui si verifica una divergenza tra ciò che detta la propria coscienza e ciò che prescrive la norma morale. Di fatto, la casistica è un riconoscimento dell’umana fragilità e debolezza in determinate situazioni o in contesti sociali specifici.
Abbiamo scelto un esempio estremo, uccidere, ma casi di coscienza assai meno drammatici si verificano continuamente in diversi contesti professionali: cosa devo fare quando i miei principi e i miei valori vengono in conflitto col mandato che la collettività mi affida, con gli ordini superiori, con le linee deontologiche della mia professione? Se sono un poliziotto chiuderò un occhio davanti a un reato, quando e giustificato da una situazione umana drammatica? Se sono un professionista della cura deciderò, per il bene del malato, di ignorare il codice deontologico o perfino la legge?
Racconta un medico:
Allora… ho passato due giorni terribili, perché il mio direttore ha abbandonato la lista operatoria nelle mani di due colleghi pessimi, e hanno fatto venire in continuazione una donna rumena che doveva fare un’isterectomia, sostenendo che doveva pagare gli esami preoperatori, che sarebbe stata operata non primadi 60 giorni, che doveva ritirare la cartella del precedente intervento, che io non sapevo niente di screening, e via dicendo… E mi sono dovuto stare anche zitto. Intanto, per vendetta, l’ho mandata a operarsi altrove, all’Istituto XY… Spero che lì la trattino bene, intanto le ho dato il mio numero di cellulare…
Il medico vede che la paziente è fragile e che i medici che hanno avuto la delega di dirigere il reparto non agiscono avendo come obiettivo il suo benessere ma applicando aggressivamente le regole. Si comporterebbero allo stesso modo se la paziente anziché una “donna rumena” fosse una signora borghese italiana? Tipico caso di coscienza: il medico è stretto tra le regole dell’istituzione, l’arroganza dei dirigenti, il suo mandato professionale che è la cura del malato… La fragilità del paziente e la sua propria debolezza contrattuale (“mi sono dovuto stare zitto”) gli suggeriscono interventi che aggirano le regole: mandare la paziente “per vendetta” a operarsi altrove, darle il proprio numero di telefono… Aggirare le regole in un caso come questo è un comportamento etico o non etico?
Anche in situazioni meno tensive tuttavia, lo scontro tra regole generali (che di solito non sono state fatte per cattiveria) e contesto reale specifico è quasi quotidiano. Occorre insomma decidere caso per caso se essere rigorosi o lassisti. Nel XVII secolo lo scontro in ambito religioso tra rigorosi e lassisti ha raggiunto il suo apice, con il feroce attacco di Pascal ai Gesuiti, che in effetti spesso avevano fatto della casistica un uso eccessivamente disinvolto, soprattutto a favore dei potenti. Il successo delle Lettere provinciali dovuto alla grande abilità di scrittore e di polemista di Pascal decretò per secoli la sconfitta dei lassisti e della casistica: solo che una cosa è attaccarne l’uso strumentale, un’altra cosa è stroncarla in toto come mera ipocrisia. Così facendo si dimentica l’umana fragilità da cui la casistica era nata e si impone in modo intollerante, oggi si direbbe “talebano”, l’obbligo di seguire una morale impossibile almeno per la maggior parte delle persone. Cosa che, come osserva Voltaire, non è né filosofico né utile.
Secondo un teologo studioso dell’argomento, nella medicina odierna l’etica medica deve essere casistica, in quanto si deve misurare nel modo più competente ed esaustivo possibile con la concretezza di decisioni morali immediate riguardanti la vita, la morte, la cura.
Se in medicina la casistica resiste, potrebbe essere utile un Pascal? Be’, un Pascal vero e proprio forse no: un genio, certo, il grande Blaise, ma troppo intollerante, violento, sarcastico, sprezzante… A ben vedere pero in realtà un Pascal lo abbiamo avuto anche noi, e ne raccomando la lettura o rilettura attenta a ogni professionista della cura (e a ogni cittadino in quanto potenziale o effettivo fruitore del sistema della medicina): Ivan Illich.
L’incipit del suo celebre saggio del 1976, Nemesi medica, è in tutto degno delle pascaliane Lettere provinciali: “La corporazione medica è diventata una grande minaccia per la salute”. Secondo Illich, la progressiva medicalizzazione della società si configura come una vera e propria epidemia, da lui denominata “iatrogenesi”; questa infezione epidemica dopo avere colpito la clinica ha successivamente contagiato la società e la cultura, cambiando o deformando radicalmente il significato di termini come salute, malattia, dolore, morte…
Meno pessimista di Pascal, Illich vede una possibilità di fermare l’epidemia, attaccandone le basi industriali e tecnologiche: è quella che oggi si chiama decrescita; essa richiede in primo luogo la consapevolezza che gli esseri umani sono interconnessi tra loro e con l’ambiente, il che implica una pesante assunzione di responsabilità: “Un individuo è responsabile di ciò che ha fatto ed è responsabile verso un altro individuo o gruppo … Le conseguenze di un suo insuccesso non saranno la critica, la censura, la punizione, ma rammarico, rimorso e vero pentimento”.
Riconquistare la salute in senso non medicalizzato significa riconoscere che “la capacità di ribellarsi e quella di perseverare, di resistere ostinatamente, di rassegnarsi sono tutte parti integranti della vita e della salute”.
Non c’e dubbio che Illich vada considerato come un (se non il principale) precursore della slow medicine.
È giusto mentire al malato?
Nascondere al malato le sue reali condizioni, ammannirgli quelle che era d’uso chiamare “pietose bugie”… Ecco un problema di etica quasi quotidiana che ha una lunga storia.
Le bugie fanno parte del nostro mondo e della nostra vita, e a sentire Nietzsche sono anche necessarie: “C’è solo un mondo e quel mondo è falso, crudele, contraddittorio, ingannevole e insensato … Abbiamo bisogno delle bugie per debellare questa realtà, questa ‘verità’, abbiamo bisogno delle bugie per vivere”.
Forse un po’ esagerato, ma è pur vero che un mondo senza bugie è difficile immaginarlo e forse non sarebbe neanche gradevole: ve lo immaginate un mondo senza fiction? Nelle relazioni tra persone, professionali o meno, quello che davvero è scorretto sul piano etico non è tanto che l’enunciato sia vero o falso quanto che esista la deliberata intenzione di ingannare. Come dice Sissela Bok in un noto saggio sulla menzogna, il termine “falso” – in sé abbastanza neutro in quanto si limita a descrivere un errore – assume un significato morale se riferito a una persona. “Una persona falsa non solo è in errore o ha sbagliato ma è qualcuno che volontariamente si comporta in modo ingannevole, traditore o sleale”. Insomma, errare è umano, perseverare (cioè mentire sapendo di mentire) è, come si dice, diabolico.
Tuttavia, il diritto del medico non solo a nascondere la verità ma anche a mentire al paziente e stato difeso strenuamente fino ai giorni nostri. Per citare un esempio recente, ecco l’affermazione di un medico riportata in una rivista americana: “La nostra è una professione che tradizionalmente è stata guidata da un precetto che trascende la virtù di dire la verità per amor della verità, e cioè: per quanto possibile non fare danno a nessuno”.
È del resto interessante notare che il Giuramento di Ippocrate non fa cenno all’argomento “verità”, e che in genere le linee deontologiche internazionali delegano al medico ogni decisione in merito. Il Codice italiano di deontologia medica (del 2006, ndr) (art. 33) dice in proposito:
Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate. Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.
Nonostante siano presenti dei chiari paletti deontologici, il medico mantiene ancora un’ampia responsabilità decisionale; in particolare non viene esplicitamente fatto divieto di mentire al malato. Le cose oggi sono parecchio più complicate di un tempo: i pazienti vogliono di frequente essere coinvolti in prima persona nelle decisioni, e molti studi mostrano il loro desiderio di essere correttamente e completamente informati; non sono pochi quelli che – come il tolstoiano Ivan Il’ic – avvertono la pietosa menzogna come un inganno, una presa in giro. Anche i familiari sono assai più attivi e meno remissivi di qualche decennio fa, e chiedono inoltre spesso di non informare il malato, creando così un ulteriore problema etico. E poi c’è il contesto ospedaliero che prevede un lavoro di gruppo, e non è detto che tutti i membri dell’équipe condividano le stesse scelte; spesso per le infermiere, che col malato trascorrono molto più tempo dei medici, sostenere una bugia, sia pur pietosa, è davvero difficile.
Va infine sottolineato il termine volutamente utilizzato dal Codice deontologico nella frase: “Non escludere elementi di speranza”: speranza quindi, non illusione. La speranza è basata sulla realtà, l’illusione e un inganno. La scelta etica si basa a mio avviso su una parola che Slow Medicine ha posto al centro del suo Manifesto: “rispetto”.
Certo, è vero che alcuni pazienti non capiscono, alcuni non vogliono sapere, alcuni mandano segnali ambigui del tipo “voglio e anche non voglio sapere”, alcuni esigono subito la verità… Il rispetto richiede in ogni caso di legittimare ciò che il malato dice, di riconoscergli il diritto a essere anche contraddittorio, di partire da ciò che lui dice più che da quel che il medico ritiene sia “il suo bene”; richiede di prendere ogni decisione per quanto possibile insieme, tenendo conto del singolo paziente, dei suoi valori, della sua realtà di vita. Rispettare il malato significa anche non sparargli addosso la verità, tutta la verità, nient’altro che la verità senza tenere conto di quanta verità il malato è in grado di reggere in quel momento. La verità è un farmaco potente e come tale va dosata con attenzione; la bugia è invece sempre un veleno.
L’etica è bella
Detto in altre parole: esiste uno stretto rapporto tra etica ed estetica? In Etica ed estetica sono tutt’uno Wittgenstein dice di sì: “È chiaro che l’etica non può formularsi. L’etica è trascendentale”. È vero però che Wittgenstein, non diversamente da Gregory Bateson, usa spesso le parole a modo suo: ignoro quindi se dà ai termini “etica” ed “estetica” il medesimo significato che ad essi danno ad esempio Kierkegaard o Kant, o che diamo noi stessi nel parlare corrente; resto in attesa che qualche filosofo ci illumini.
È però vero che gli stretti rapporti tra etica ed estetica, tra buono e bello hanno ampio spazio nella storia del pensiero. Il poeta russo Josif Brodskij, allorché gli venne conferito il premio Nobel, ebbe a dire nel suo discorso ufficiale:
Ogni nuova realtà estetica ridefinisce la realtà etica dell’uomo. Giacché l’estetica è la madre dell’etica. Le categorie di “buono” e “cattivo” sono, in primo luogo e soprattutto, categorie estetiche che precedono le categorie del “bene” e del “male”. La scelta estetica è una faccenda strettamente individuale, e l’esperienza estetica è sempre un’esperienza privata. Ogni nuova realtà estetica rende ancora più privata l’esperienza individuale; e questo tipo di privatezza […] può già di per sé costituire se non una garanzia, almeno un mezzo di difesa contro l’asservimento. Infatti un uomo che ha gusto […] è più refrattario ai ritornelli e agli incantesimi ritmici propri della demagogia politica in tutte le sue versioni. Quanto più ricca è l’esperienza estetica di un individuo, quanto più sicuro è il suo gusto, tanto più netta sarà la sua scelta morale e tanto più libero – anche se non necessariamente più felice – sarà lui stesso.
In altre parole, il buono nasce dal bello e, come è stato detto non so più da chi, “la bellezza di un’opera non dipende dal contenuto che essa rappresenta, ma solo dall’armonia che produce nella nostra mente”. Queste osservazioni ci fanno uscire dal campo filosofico (che non è il mio) per riportarci all’etica quotidiana del professionista (ma anche del cittadino): quando l’applicazione rigorosa di linee etiche generali ci pare, se applicata al caso singolo, non morale.
Una moralità non morale… Bel problema. E dove stanno l’estetica, il bello in questa angosciosa situazione?
Secondo me, una risposta ce la dà l’osservazione dell’ignoto autore sopracitata: il bello non sta nel contenuto ma nell’armonia, cioé nel modo in cui ciò che è (apparentemente) “lì fuori” risuona con ciò che (apparentemente) è “dentro di noi”.
Bellezza è quando si crea armonia, equilibrio tra ciò che noi sentiamo eticamente di potere e dover fare a vantaggio dell’altro in quella specifica irripetibile relazione, e ciò che lui richiede. Nessun paternalismo insomma (“Decido io per il suo bene…”) né annoiato cedimento (“Ma sì, tanto male non gli fa… E comunque la pelle è sua…”): la voce dell’altro e la nostra si intrecciano in un duetto armonioso che pur modificandosi di continuo mantiene sempre il suo equilibrio. Equilibrio, armonia… Viene alla mente il pensiero di un grande direttore d’orchestra contemporaneo, Daniel Barenboim:
Se diamo per acquisita l’idea che, per ricreare un pezzo musicale inteso come organismo vivente, siano entrambi indispensabili – interprete e ascoltatore – allora quest’ultimo non è un semplice testimone passivo – un ricettacolo di suoni – bensì un attivo partecipante del processo di creare o ricreare.
L’armonia, la bellezza ci dice che quanto facciamo è buono.
La scelta etica è una scelta che coinvolge tutti gli attori e quando è giusta produce bellezza; la bellezza è equilibrio, armonia, dialogo, polifonia… E se è vero – come credo – ciò che dice Brodskij, essa non è gabbia di regole: essa è libertà.
Giorgio Bert (1933-2022), medico e padre della medicina narrativa, si è dedicato allo studio e approfondimento della medicina sociale, della comunicazione in ambito sanitario e delle relazioni fra medico e paziente. Nel 1989 ha fondato con Silvana Quadrino l’Istituto CHANGE di Torino per la formazione alla comunicazione professionale e alla pratica del counselling. Nel 2011 ha contribuito in modo fondamentale alla definizione del manifesto di Slow Medicine per una cura sobria, rispettosa e giusta, e negli anni successiviall’evoluzione del pensiero e delle attività di Slow Medicine.
